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1、聚焦耐药菌感染和抗菌药物管理l2011 年6 月26 日，主题为“聚焦耐药菌感染和抗生素管 理”的抗感染论坛在京举行，来自我国北方地区的350 位呼吸科、感染科及重症监护病房（ICU）医师参加了此次会议l钟南山院士在开幕致辞时说，在全球范围内，由于抗 生素的不当使用造成细菌耐药的形势越来越严峻，同 样，关注耐药菌感染和抗生素的合理使用也是我国卫 生主管部门关注的热点，是节省医疗费用、提高医疗 质量的核心问题l来自美国华盛顿大学医学院重症监护科科勒夫(Kollef)教授、台大医院感染科薛博仁教授和北京协和医院感 染科的马小军教授分别从ICU 抗生素耐药的控制、细菌耐药对抗生素治疗的影响以及抗菌药
2、物的临床管理 等不同角度就如何合理使用抗生素、控制细菌耐药性 增加的问题进行了讲述uICU抗菌药物耐药的预防u院内G-菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响u抗菌药物临床应用及管理众所周知，肠杆菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单 胞菌、金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和 屎肠球菌是院内感染的主要致病菌，而这些细菌又可有效地“逃 避”抗菌药物治疗，耐药形式严峻20092009年分离自亚太地区腹腔感染年分离自亚太地区腹腔感染GG- -杆菌敏感性：杆菌敏感性： 肠杆菌科细菌对第肠杆菌科细菌对第3 3代头孢菌素的敏感性相当低代头孢菌素的敏感性相当低Yen-Hsu Chen et al
3、, Journal of Infection Feb 2011地区/国家菌株 数敏感率% AMKASFEPCTXFOXCAZCROCIPEPMIMPLVXTZP亚亚太合计计319393.637.769.259.072.765.859.160.397.198.264.785.9 亚亚洲 中国48387.825.351.839.167.756.340.237.796.198.343.987.4 香港17899.444.478.770.876.484.370.275.398.999.475.393.3印度58283.319.029.624.165.625.823.923.491.992.827.27
4、3.0马马来西亚亚14497.943.177.871.582.673.671.577.899.399.385.483.3菲律宾宾19295.331.376.664.664.170.867.254.296.4100.064.183.3新加坡22798.756.482.473.679.777.573.073.199.699.678.091.2韩韩国11094.640.980.060.960.971.860.065.592.798.270.974.6 台湾61097.146.993.079.873.484.479.283.399.299.785.492.1泰国76100.039.561.847.47
5、6.354.050.063.298.7100.076.386.8越南20096.027.561.552.077.061.051.554.0100.0100.060.086.5 太平洋新西南28499.356.796.188.785.992.388.490.9100.0100.092.693.0澳大利亚亚107100.061.795.382.275.786.083.290.790.7100.093.588.8AMK,阿米卡星；AS,阿莫西林/舒巴坦；CAZ，头孢他啶；CIP,环丙沙星；CRO,头孢曲松；CTX,头孢噻肟；EPM,厄他培南；FEP,头孢吡肟；FOX,头孢西丁； LVX,左氧氟沙星；
6、IPM,亚胺培南；TAP,拍哌拉西林他唑巴坦总体和不同国家体外敏感性氟喹诺酮类用量与铜绿假单胞菌及氟喹诺酮类用量与铜绿假单胞菌及GG- -杆菌耐药菌株杆菌耐药菌株 增加呈正相关增加呈正相关环丙沙星耐药菌株 %氟喹诺酮使用量, kg X 10305102025303590-931994199519961997199819992000050100150200250革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌使用氟喹诺酮类15r = 0.976; P MIC24延长碳青霉烯类输注时间增加延长碳青霉烯类输注时间增加 %TMIC %TMIC 碳青霉烯类的浓度 (mg/L)输注时间 (h)亚胺培南的MIC=4 mg/L，可使
7、用每日3次，每次1 g/2h内静脉输注， 使其血药浓度超过MIC水平的时间延长碳青霉烯类联合氨苄西林碳青霉烯类联合氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 治疗治疗MDRMDR鲍曼不动杆菌感染的预后更好鲍曼不动杆菌感染的预后更好Kuo LC, Lai CC, Liao CH, et al. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii bacteraemia: clinical features, antimicrobial therapy and outcome. Clin Microbiol Infect. 2007;13(2):196198.N=5N=26N=
8、10MDR鲍曼不动杆菌感染患者使用不同抗菌药物治疗的病死率死亡率 (%)uICU抗菌药物耐药的预防u院内G-菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响u抗菌药物临床应用及管理导致医院感染性肺炎的常见耐药菌为产ESBL肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌抗菌药物的经验性起始治疗是否充分决定了患者预后，而抗 菌药物的选择则需要结合各地区、各医院自己的流行病学和 药敏数据 产ESBL肠杆菌科细菌感染的治疗 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗13967株5380株431株1733株1623株呼吸道尿液粪便伤口 分泌物 血液 克雷伯菌属 15.3%大肠肠埃希菌 47.1%金葡菌 22.7%凝(-)葡萄球菌 50
9、.2%志贺贺菌属 80.7%金葡菌 14.7%肠肠球菌 21.0%大肠肠埃希菌 16.7%大肠肠埃希菌 11.5%不动动杆菌 12.8%克雷伯菌 8.2%铜绿铜绿 假单孢单孢 菌 9.5%金葡菌 7.7%铜绿铜绿 假单单胞菌 11.4%凝(-)葡萄球菌 5.8%克雷伯菌8.9%克雷伯菌 5.7%汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 肠杆菌科是我国医院各类标本中主要致病菌汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10:325-334. 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的产ESBL率不断上升产ESBL菌株 (%)Drugs 2010; 70: 313-33.类型一线
10、用药备选用药社区感染厄他培南阿米卡星 (?)院内感染亚胺培南/美罗培南阿米卡星(?)肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染产ESBL细菌产ESBL肠杆菌科细菌感染的抗菌药物选择p=0.40p=0.24p=0.01p0.001患者(%)氨基糖苷类 (n=20)-内酰胺/-内酰 胺酶抑制剂 (n=33)碳青霉烯类 (n=28)环丙沙星 (n=16)碳青霉烯类药物可显著降低产ESBL 肺炎克 雷伯菌菌血症患者死亡率186例ESBL所致菌症患者，97例ESBL菌血症患者接受适当治疗Tumbarello et al. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 1987-1
11、994与氟喹诺酮类、头孢菌素类或内酰胺/内酰胺酶抑制剂类药物相比，碳 青霉烯类药物可显著降低产ESBL 肺炎克雷伯菌菌血症所致14 天死亡率碳青霉素类非-碳青霉烯类非-头孢菌素类头孢菌素类NY Lee, WC Ko, PR Hsueh. Diagn Microbiol Infect Dis (accept)累积生存率累积生存率发生菌血症后至死亡时间 (天)发生菌血症后至死亡时间 (天)碳青霉烯类药物可显著提高产ESBL 大肠杆 菌和肺炎克雷伯菌感染患者生存率与非碳青霉烯类、头孢菌素类药物相比，使用碳青霉烯类药物可显著提高 产ESBL 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌所致菌血症患者的30天累积生存率 产E
12、SBL肠杆菌科细菌感染的治疗 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗导致医院感染性肺炎的常见耐药菌为产ESBL肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌抗菌药物的经验性起始治疗是否充分决定了患者预后，而抗 菌药物的选择则需要结合各地区、各医院自己的流行病学和 药敏数据MDR或PDR超级细菌感染的抗菌药物治疗铜绿假单胞菌 联合2种敏感抗菌药物 单用或联合使用粘菌素治疗( PDR )鲍曼不动杆菌 一种碳青霉烯类(亚胺培南)+ 舒巴坦 联合粘菌素(亚胺培南) 联合替加环素 (亚胺培南)Bonten MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.不动
13、动杆菌感染治疗疗： 如果碳青霉烯烯敏感，则则首选选碳青霉烯类烯类Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:332339二线线用药药病死率 (%)OR = 0.58 P = 0.496OR = 0.27 P= 0.204OR = 0.23 P = 0.012含碳青霉烯类含氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类 +氨苄 西林/舒巴坦是 (n=12)是 (n=5)是 (n=26)否 (n=29)否 (n=24)否 (n=17)3.Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.以碳青霉烯为基础的联合治
14、疗以碳青霉烯为基础的联合治疗 显著降低显著降低MDRMDR鲍曼不动杆菌感染病死率鲍曼不动杆菌感染病死率一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗， MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降uICU抗菌药物耐药的预防u院内G-菌耐药现状及对抗菌药物治疗的影响u抗菌药物临床应用及管理面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办 公厅关于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，临床医师应该怎么做？ 合理控制3代头孢菌素的使用 厄他培南在中重度社区获得性呼吸道感染中的应用 厄他培南在腹腔感染中的应用 厄他培南可改善院内微生
15、物环境降低耐药发生我国医疗机构流行的G-杆菌G - 71% n=31002G + 29% n=12668大肠杆菌克雷伯菌属铜绿假 单孢菌不动杆菌肠杆菌汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 前4位为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌49120-3.3%1.7%45560-11.1%1.8%41630-42.2%17.8%菌株数检出率范围总检出率铜绿 假单胞菌鲍曼 不动杆菌克雷伯 菌属2009年泛耐药菌株的检出率泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯 类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感汪复, 等
16、. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 采用三代头孢菌素治疗，采用三代头孢菌素治疗， 是产是产ESBLESBL肠杆菌感染的独立风险因素肠杆菌感染的独立风险因素研究者认为，慎用三代头孢菌素有助于预防产ESBL肠杆菌感染药物治疗史ESBL(+) n=23ESBL(-) n=62P值既往使用抗菌药物19(82.6%)42(67.7%)0.176既往使用头孢 菌素13(56.5%)17(27.4%)0.013既往使用三代头孢12(52.2%)13(21.0%)0.005 既往使用头孢菌素尤其是三代头孢治疗的患者，产ESBL肠杆菌感染的风险增加 多变量回归分析显示，既往使用 三代头孢菌素治疗是导致患者产ESBL肠杆菌感染的独立风险因素风险比=4.146, 95% CI 1.44811.875, P=0.008 一项回顾性调查研究，评估产ESBL大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌属感染的风险因素及其对患者临床预后的影响28.B. Du et al. Intensive Care Med.
