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1、 辨证论治有境界，看看你到了哪层I导读：看金庸的小说，武功分境界，武林人士也在追求更上一层楼。中医讲辨证论治，也分三境界。第一境界是“法式检押，对号入座”，第二境界是“圆机活法，医者意也”，第三境界是“非法为法，协辨开新”，各位，你们到哪个境界了？辨证论治的境界辨证论治作为临床的操作体系，是理论用诸于实践的过程。临床疗效取决于医生辨证论治的水平，辨证论治水平的高低又是医生的理论功底、临床经验、思维感悟和文化素养等方面因素综合运用的结果。从学术而言，辨证论治有三种境界。第一境界是“法式检押，对号入座”，即是把病人的病情和临床规范相比较，对号入座，看与孰相应，就从其证的范式名证，立法，处方。如病人
2、有脉浮，头项强痛，恶寒者，与伤寒论首条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”相一致，就可判为太阳病，以辛温解表法治之。灵枢逆顺肥瘦对这种辨证模式进行了概括，说：“圣人之为道者，上合于天，下合于地，中合于人事，必有明法，以起度数，法式检押，乃后可传焉。”这里所说的“法式”即是规范，“检押”即是核对、对号。被习用的辨证论治范式主要是经典著作、名家医案及论述、教材和国家及学术团体公布的医疗规范。利用规范进行辨证论治具有易用性，便于掌握，但有时却疗效不显，究其原因多与方药应用不当有关。一种是“有方无药”，本草衍义说：“方可持者药也”，虽是运用成方，但药物用量不足，亦是达不到预期效果。如补阳还五汤之黄芪得
3、用到 120g 才行，又如泻心汤大黄得用到 30g 才见功效。另一种情况是“有药无方”，处方之药全合证候，药量也不轻，但各药之间全无组织，不分君臣佐使，是“凑合方”，也往往无效。可见，用药规律也是治疗有效的关键。第二境界是“圆机活法，医者意也”，乃是对常规模式的突破。徐灵胎在伤寒论类方自序中说：“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。”正因为疾病有不确定性，才需要辨证论治。对病证，不仅需要从一切方面、一切联系和相关因素进行本质辨证，还要发挥医生思维的能动性，古人称之为悟性，在没有规范可循的时候，以己之意，通古人之意，切合医理，作出证候的判别或活用治法，以用意
4、之奇、方药之巧而获取疗效。古代医家把这种治法的活用称为“法无定法”或“圆机活法”，素问至著教论称之为“愈悦意而已”，灵枢九针十二原言此为“以意和之”，即后世医家所崇尚的“医者意也”。这是对“有是证，用是方”的突破，以治法方药的活用，解决“古方新证，安能相值”（朱丹溪语）的问题。第三境界是“非法为法，协辨开新”。素问天元纪大论言道：“神用无方谓之圣。”达到此等境界的人，在辨证论治时，能敏锐地捕捉病证的要害而直指病机，突破“因名识病，因病识证”（朱肱语），压缩思维程序而察脉证之真，从标志性的症状体征就能“但见一证便是”，突破四诊合参，从病证的关键点上执简驭繁，以“不辨”为辨。在运用治法时，如释家之
5、言“非法法也”，以“非法”为最高境界；或如王应震所言“见痰休治痰”；或如徐灵胎之“用药如用兵”，以“一病而分治之”，设计套路，先引病邪入彀中，以次除之；或上工治未病，能“因象识变，见微知著”，治未发、治萌芽、防传变。在临证中，“不治之治，见症求本”者亦属上工。特别是能够升华古今辨证论治理论而有创新者最可贵，此等协辨开新乃是创新，是认识的最高本质。例如有人读习伤寒论97 条，以“休作有时”为小柴胡汤证之“方眼”，又据此把小柴胡汤发挥用以治过敏性疾患，之后在临证中对该方施以创造性筛选，研制了抗过敏的新方，使治一证之方发展为治一类病的新方，此等协辨开新当是辨证论治更高层次。如果说“法式检押，对号入座
6、”是必然王国的界域，那么，能够达到“圆机活法，医者意也”者，已步入到自由王国的界域了，而“非法为法，协辨开新”者，已登入创新王国的门庭了。麻黄附子细辛汤治疗顽固性咽炎的体会2016-01-05 中医书友会中医书友会第 842 期每天一期，陪伴中医人成长作者/王冬梅、高玉萍编辑/张亚娟 校对/霜石I摘要：咽喉痛楚，不论新旧，只要服清凉无效或加重，或用抗生素 3 天以上无效者，虽无明显虚寒证可辨，皆以麻黄附子细辛汤试探之，服后咽部不适稍有加重者，则改弦易辙，另寻他法；若效，即投麻黄附子细辛汤，数剂多痊。麻黄附子细辛汤治疗顽固性咽炎的体会慢性咽炎系咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，多发且顽固难
7、愈。属于中医“喉痹”“虚火喉痹”“帘珠喉痹”等范畴。多因板兰根、抗病毒、金银花、连花清瘟胶囊等苦寒清解，长期攻伐太过，伤遏阳气，或不慎摄养，下元亏虚，命门火衰，邪著咽喉而为顽固之疾。对于清凉法乏效的顽固性咽炎，可试服热药，若效，即投以麻黄附子细辛汤治疗。麻黄附子细辛汤出自伤寒论，用之对证，颇显神效。使用指征如下：风寒直中少阴，发热轻，恶寒甚，虽加厚衣被仍觉寒者；素体阳虚，畏寒怕冷，四肢不温，小便清长，大便偏稀，怯寒，易感冒；懒言少动，神疲欲寐；咽部红肿不甚、黏膜苍白，咽干喜热饮，咽喉分泌物清稀量多；舌淡胖嫩，多有齿痕，苔白或水滑；脉沉，微细，或沉迟而弱。其中具+其他任何一项即可用本方治之。临床
8、实践中，上述指征未必悉具，甚至除了咽中不适、久治不愈，别无参证，可以此方试服，不意覆杯即效，让人颇感欣喜。兹举 2 例同钩其玄。病历资料例 1：患者，女，35 岁，2005 年 12 月 10 日，本地气候异常温燥，流感肆虐，晨起忽感咽痛干涩，全身略不适，即服银翘冲剂两袋（成分为银翘散原方），日 3 次，次日咽痛加重，吞咽时甚，咽部明显充血红肿，口微干，舌淡红，苔薄，脉平，加服阿莫西林；第 3 天仍不缓解，予银翘散汤剂 2 剂。第 5 天痛感更甚，毫无减轻，颇为痛苦，咽部充血红肿加重。思忖素体康健，甚重给养，无不良嗜好。此次唯咽痛，昼夜如斯，全身略感不适，此乃银翘散证，此方何以不效。考虑再三，
9、难得其因。只好再加服咽炎片，含服西瓜霜等，3 天后其痛更剧，令人愤而不解。有劝静滴大剂抗生素者，可清热疏风多日不效，再以大剂苦寒，更伤阳气，邪郁咽络，必当更为严重，缠绵不已。久思难决方药，何不逆向思维，以麻黄附子细辛汤。但细细辨之，竟无一证合拍。忽忆余国俊氏治虚寒性咽炎时，若虚寒症状不甚，无法施药时，建议用少量温药试探之：若非虚寒者，服后咽部不适稍有加重，则改弦易辙不致贲事；若确系虚寒性咽炎，服后咽部必感舒适，而无任何不良反应。故用：麻黄 6g，附子6g，细辛 5g，水煎试服。约服 50ml 后，咽痛略减。信心倍增，当日服 2 剂，至夜痛大减，次日咽痛全失，再服数剂告瘳，深感经方功效之神速。此
10、后，每遇咽喉疼痛，不论新旧，只要服清凉无效或加重，或用抗生素 3 天以上无效者，虽无明显虚寒证候，皆以麻黄附子细辛汤探之，服后咽部不适感稍有加重者，改弦易辙，另寻他法；若缓解者，多进 3 剂即告全功。例 2：患者，男，2006 年 4 月 15 日初诊。5 年前卒感外邪，咽喉肿痛，伴高热、咳嗽、咳吐黄稠痰。经住院治疗 1 周，咽喉肿痛诸症显著减轻。但尔后反复发作，略受外感，咽痛辄加重，伴咳嗽不爽，声音渐渐嘶哑。应用西药抗菌消炎、输液及六神丸、板兰根、穿心莲、咽炎片、知柏地黄丸等中成药无效，改服中药，多从火热论治，如翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤等 100 余剂，可咽痛不能根治，反发作愈频，月有
11、多次。3 个月前更医诊断为“火不归原”用知柏地黄汤加肉桂、牛膝，以引火归原，服 20 余剂，亦乏效。又更医，认为“火毒深入血分”予犀角地黄汤等数剂，连服月余，咽痛如故。又输液 1 周，仍无效。患者束手无策，极为痛苦。刻诊：昼夜咽痒干痛，吞咽更甚，苦不堪言，略咳，声音嘶哑，口干，喜凉饮，纳差，便软，小便略黄。望诊：体丰，质实，身高 180cm，体重 90kg，面色无华，舌淡红，苔薄白，脉缓有力。查体：咽部重度充血，咽喉壁淋巴滤泡增生，双侧乳蛾上有两处黄白相兼之凹陷性脓点，如黄豆大。因笔得有咽痛自服温药的经验，便也不畏热药，予麻黄附子细辛汤原方 1 剂，嘱试服，并予地塞米松 10mg 以防不测。患
12、者下咽约 100ml 后，咽痛顿减，日服 2 剂，次日痛失其半，3 天后症状消失，再查咽喉部光滑如新，滤泡、脓点全部消失。讨论中医乃实践医学，玄泯幽微，深奥难懂，临证应知常达变，方法灵活，逆向思维法实乃妙招之一。咽喉痛楚，不论新旧，只要服清凉无效或加重，或用抗生素 3 天以上无效者，虽无明显虚寒证可辨，皆以麻黄附子细辛汤试探之，服后咽部不适稍有加重者，则改弦易辙，另寻他法；若效，即投麻黄附子细辛汤，数剂多痊。体用关系，是帮你学中医的一个切入点I导读：我国很多地区，冬季室内温度过高、饮食偏于温补，不仅导致不同疾病多发，也会影响到疾病的治疗和转归。今天，小编分别请来中医呼吸热病科、脾胃科、皮肤科的
13、医生，谈谈在此时期中，临床上应该注意的一些问题。如您只看到其中一篇，可在微信平台回复“太热”，阅读另两篇文章。浅谈对中医学体用的认识谈到“体”“用”，后世哲学体用观念的最初根源是“阴阳合德，而刚柔有体”(系辞下传)，体指实际存在，阴阳交感，万物形俱，是实实在在的，可触可及的。体用的意义，明确始见唐代经学论述，包含鲜明的唯物主义色彩。“凡天地万物，皆有形质。就形质之中，有体有用。体者即形质也。用者即形质上之妙用也。”（唐.崔憬）魏晋时代的玄学家，有人认为体是存在的意义，如韩伯、王弼所说。笔者认为他们对“体”的认识已跳过了体的本身，把体延伸了。但他们的确思考到了这么一层：体用体，周而复始，体中有用
14、，用中有体。这能与后来张景岳“善补阴者，阳中求阴；善补阳者，阴中求阳”互证。或有人说：“善补阳者，阴中求阳”好理解，“善补阴者，阳中求阴”未免太过牵强，有故意对称之嫌。我倒是觉得可以这样理解：阴者，体也；阳者，用也。体的确为用的物质基础，但用也可以反作用于体，化生更多的体。只有体没有用，就是零、是灭亡；反过来也如是。只有体用相合，阴阳充盛和谐才算“合德”。要让身体物质基础充盛，得补充、调动机体的功能来使“体”动起来、活起来，这才是“水流不腐，户枢不蠹”的演绎。阳中求阴，具体到中医治疗上并不是让阳生出阴，而是佐阳、助阳推动阴来生阴。比如李东垣当归补血汤的药量，黄芪:当归=5:1，当归性温，本为补
15、血活血之品，因其暗和坎卦，阴中有阳，体阴用阳，故可补可活。而阿胶甘平，补而守，故善止血（但过补可使血盈化火而溢）。黄芪微温，性阳主动，补气固卫。在阴血亏虚，阳气外浮时，使用阳性如此重的药物，在当归补血同时，用黄芪补血、摄血、活血、运血，赋予新生之体（血）有足够的用（气），既可扶正御邪、托毒，又可生肌收口。这是我对此方体用结合的敝见。天人相应，天气在上欲降，地气在下将升，天气为阳，其用为升；地气为阴，其用为降，为什么能天地交感合德而生化万物？此地气中含有天气，天气中含有地气，正如坎水中有火，离火中有水，水火者，阴阳之征兆也。地气得天气之用而升，天气得地气之用而降，因而阴阳交感。或问：君何以知坎中
16、之火原非来自于坎中，而来自于离中？我认为，这是个“先有鸡还是先有蛋”的问题。正因为阴阳中互有你我，才可能互相沟通往来；而正因为能够互相往来，才有可能阴平阳秘，而不阴阳离绝。所以，真正的中医并不是模棱两可，也不是强词夺理，更不是胡编乱造。这应该是我们每个学习中医的人的追求和自我要求，也是对我们中医体系的尊重和保护。清代唐容川对此领悟颇深：“气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气。是以人参补气，以其生于北方，水中之阳，甘寒滋润，大生津液，津液充足，而肺金濡润。肺主气，其叶下垂以纳气，得人参甘寒之阴，内具阳性，为生气化水之良品，故气得所补益焉。”人参体阴用阳，以用（阳）布体（阴），而肺喜润恶燥，主行水、司呼吸，性动，亦为体阴用阳。故人参可补益肺阴肺气。至于肝的体阴而用阳。我认为，人体结构为体，生理机制为用，抽象后其性一左一右。如双手左右寸关尺，左手心肝肾，右手肺脾命门，从根部（尺）起内应人之先天阴阳（肾与命门），左手依次为：水生木生火，火转至右手接命门之火后：火生土生金，金转向左手又生水。如此往复，生命
