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1、入入 院院 记记 录录姓名:姓名:武德顺 性性别别: :男 年年龄龄: :52 岁 婚否:婚否:已婚 籍籍贯贯: :河南省驻马店市汝南县 民族:民族:汉族 地址:地址:汝南县板店乡 病情病情陈陈述人:述人:患者 入院入院时间时间: :2011-03-28 11:26 可靠程度:可靠程度:可靠 采史采史时间时间: :2011-03-28 11:30 记录时间记录时间: :2011-03-28 13:30 主主诉诉: :左眼红痛、视物不清 1 月余。 现现病史:病史:缘于 2011 年 2 月 25 日“熬夜”后出现左眼红痛、视物模糊,伴轻微畏光,无流 泪、头痛及恶心、呕吐,到汝南县城关医院诊为“
2、角膜炎”,给予氯霉素滴眼液点眼治疗,效果 欠佳。今为进一步治疗,前来我院就诊,门诊查:左眼角膜中央稍偏下方不均匀灰白色混浊灶, 约 6mm4mm,表面粗糙,基质层水肿,以“角膜基质炎,左眼”收入科。患病以来,神志清,精 神一般,饮食、睡眠一般,大小便无异常。 过过去史:去史:平素体健。2007 年 4 月在我院就诊为“左眼角膜炎”,治疗后症状改善,但左眼 视物稍模糊。否认“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史。无药物、食物过敏史,无手术、外伤史, 无输血、献血史,疫苗接种随当地进行。其他系统回顾无异常。 个人史:个人史:生于驻马店市汝南县板店乡,无外地长期居住史。无血吸虫疫水接触史。嗜烟 史 30
3、 年,平均 20 根/日,偶尔少量饮酒。28 岁结婚,配偶体健。 家族史:家族史:父母亲已去世,死因不详;1 妹于 2004 年因“肠癌”去世;3 女均身体健康。否认 家族中有遗传性疾病史。 体格体格检查检查: :体温:36.2,脉搏:62 次/分,呼吸:19 次/分,血压:110/90mmHg。发育正常, 营养中等,神志清晰,自动体位,查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点,浅表淋巴结 未触及肿大。头颅无畸形,眼部情况详见专科检查。耳无溢液,听力正常。鼻翼无扇动,鼻通 气好,鼻窦无压痛。口腔粘膜正常,牙齿全。咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。颈 软,气管居中,双侧颈静脉无怒张,甲状腺
4、无肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形,双侧 呼吸运动对称,语颤对称,双肺部叩诊无异常,两肺未闻及干、湿性罗音。心脏搏动不明显, 心前区无隆起,心脏搏动在左第五肋间锁骨中线内侧 1cm 处最强,无抬举性冲动及震颤摩擦 感。心界不大,心率 62 次/分,律齐,各瓣膜听诊区心音正常,未闻及病理性杂音。腹平软,无 压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音 3 次/分。外生 殖器、肛门正常。脊柱及四肢无畸形,运动自如,关节无红肿及运动障碍。肱二、三头肌腱反射,跟膝腱反射正常,巴彬斯基氏征未引出。 专专科情况:科情况:视力:右 0.8,左 0.02。右眼晶体密度增高,余外
5、眼及眼前节未见明显异常。 左眼睑不肿胀,球结膜轻度混合性充血,角膜中央稍偏下方不均匀片状灰白色混浊,约 6mm4mm,表面粗糙,基质层水肿,周边角膜基本透明,前房适中,瞳孔约 3mm,位中形圆, 对光反射存在,晶体密度增高。眼压正常,眼球运动无明显受限。 检验检验及其它及其它检查检查: :血常规:白细胞:6.26G/L,红细胞:4.59T/L,血红蛋白:153g/L。肝功回、 尿常规正常。血糖 9.0mmol/l。乙肝两对半 HbsAg(-)、HbsAb(+) 、HbeAg(-)、HbeAb(-)、 HbcAb(-)。胸部正位片:两肺纹理增重,未见实质病变。心电图:窦性心动过缓,左房负荷可能。
6、诊诊断:断:角膜炎,左眼。医医师师: :补补充充诊诊断:断:糖尿病。 2011-03-30 2011-03-28 12:10 首次病程首次病程记录记录 患者武德顺,男,52 岁,驻马店市汝南县板店乡居民,因左眼红痛、视物不清 1 月余入院。特点如下: 1、 “熬夜”后出现,伴轻微畏光,无流泪、头痛及恶心、呕吐,到汝南县城关医院诊为“角 膜炎”,给予氯霉素滴眼液点眼治疗,效果欠佳。 2、2007 年 4 月在我院诊为“左眼角膜炎”,治疗后症状改善,但左眼视物稍模糊。 3、查视力:右 0.8,左 0.02。右眼晶体密度增高,余外眼及眼前节未见明显异常。左眼 睑不肿胀,球结膜轻度混合性充血,角膜中央
7、稍偏下方不均匀片状灰白色混浊,约 6mm4mm,表面粗糙,基质层水肿,周边角膜基本透明,前房适中,瞳孔约 3mm,位中形圆, 对光反射存在,晶体密度增高。眼压正常,眼球运动无明显受限。 诊断:角膜炎,左眼。 诊断依据:1、老年男性,左眼红痛、视物不清 1 月余;2、有反复发作史,此次发作有熬 夜史;3、有左眼角膜炎的临床表现:左眼角膜中央稍偏下方片状不均匀灰白色混浊,约 6mm4mm,表面粗糙,基质层水肿,周边角膜基本透明;4、从患者病史及临床表现分析,考 虑为病毒感染。 诊疗计划: 1、入院两日内完成血常规、尿常规、心电图、胸部透视、乙肝两对半、肝功等检查。 2、抗病毒治疗:阿昔洛韦滴眼液滴
8、左眼,1/2 小时;5葡萄糖注射液 250ml+注射用阿 昔洛韦 500mg 静滴,2/日;5%葡萄糖注射液 100ml+注射用阿糖腺苷 0.2g 静滴,1/日。 3、角膜营养、散瞳等处理:消炎痛 25mg、维生素 B2 10mg、维生素 AD 胶丸 1 粒、胱 氨酸 100mg 口服,3/日;贝复舒滴眼液点左眼,4/日;1%硫酸阿托品眼膏点左眼,1/晚;5%葡 萄糖注射液 100ml+三磷酸腺苷注射液 40mg+注射用辅酶 A100 单位+维生素 C 注射液 2.0g静滴 1/日。 4、裂隙检查 1/日。 5、根据患者情况调整用药。 朱卉主任一同检诊病人并拟定上述诊疗计划。2011-03-2
9、9 8:30 朱卉主任朱卉主任查查房房记录记录 今日上午朱卉主任查房分析病情:1、老年男性,左眼红痛、视物不清 1 月余;2、有反复 发作史,此次发作有熬夜史;3、查视力:右 0.8,左 0.02。右眼晶体密度增高,余外眼及眼前 节未见明显异常。左眼睑不肿胀,球结膜轻度混合性充血,角膜中央稍偏下方不均匀片状灰 白色混浊,约 6mm4mm,表面粗糙,基质层水肿,周边角膜基本透明,前房适中,瞳孔约 3mm,位中形圆,对光反射存在,晶体密度增高。眼压正常,眼球运动无明显受限;4、从患者 病史及临床表现分析,考虑为病毒感染。根据病史及临床表现可诊断为角膜炎,左眼。本病诊断明确,治疗上给予:阿昔洛韦滴眼
10、液滴左眼,1/2 小时;5葡萄糖注射液 250ml+注射用阿昔洛韦 500mg 静滴,2/日;5%葡萄糖注射液 100ml+注射用阿糖腺苷 0.2g 静 滴,1/日。消炎痛 25mg、维生素 B2 10mg、维生素 AD 胶丸 1 粒、胱氨酸 100mg 口服,3/日; 贝复舒滴眼液点左眼,4/日;1%硫酸阿托品眼膏点左眼,1/晚;5%葡萄糖注射液 100ml+三磷 酸腺苷注射液 40mg+注射用辅酶 A100 单位+维生素 C 注射液 2.0g 静滴 1/日。经治疗后,今 晨查左眼角膜水肿稍减轻,继续同前巩固治疗。主任查房指示已执行。2011-03-30今日查房,患者一般情况好,诉左眼红痛明
11、显减轻,视物较前清晰。查视力:左 0.1,左 眼睑不肿胀,球结膜混合性充血减轻,角膜稍偏下方不均匀片状灰白色混浊,表面稍粗糙, 基质层水肿减轻,周边角膜基本透明,前房适中,瞳孔约 6.0mm,位中形圆,呈药物性散大, 晶体密度增高;眼压正常。昨日血糖回示:血糖 9.0mmol/l,患者既往无糖尿病史,今晨复查空 腹血糖:9.6mmol/l;糖化血红蛋白:6.50%。经请示朱卉主任后给予补充诊断:糖尿病。嘱患者 注意饮食,拟给予盐酸二甲双胍片 0.25g 口服 3/日,定期复查血糖。余继续巩固治疗。2011-04-01 今日查房,患者一般情况好,诉左眼畏光症状明显减轻。查视力:左 0.2,左眼睑
12、不肿胀, 球结膜稍充血,角膜病灶表面基本光滑,水肿明显减轻,周边角膜基本透明,前房适中,瞳孔 约 6.0mm,位中形圆,呈药物性散大,晶体密度增高;眼压正常。患者左眼角膜上皮修复,况 明显改善,今日加用典必殊滴眼液点左眼 3/日,拟于明日复查血糖。2011-04-02 今晨复查空腹血糖:8.9mmol/l。患者血糖仍明显高于正常范围,经请示朱卉主任后加 用格列齐特片 80mg 口服 2/日,嘱患者注意饮食,适量增加活动,定期复查血糖,根据血糖结 果调整用药。2011-04-05 8:30 朱卉主任朱卉主任查查房房记录记录 今日朱卉主任带领查房,患者一般情况好,未诉特殊不适。查视力:左 0.25
13、,左眼睑不 肿胀,球结膜稍充血,角膜中央稍偏下片状混白色混浊,较前稍淡,范围缩小,病灶表面基本 光滑,水肿明显减轻,周边角膜基本透明,前房适中,瞳孔约 6.0mm,位中形圆,呈药物性散 大,晶体密度增高;眼压正常。朱卉主任查房后指示:患者病情渐好转,继续巩固治疗,继续 监测血糖变化。主任查房指示已执行。2011-04-10 今日查房,患者一般情况好,未诉特殊不适。查视力:左 0.3,左眼睑不肿胀,球结膜微 充血,角膜中央稍偏下片状淡混白色混浊,范围较前缩小,表面基本光滑,水肿明显减轻,周 边角膜基本透明,前房适中,瞳孔约 6.0mm,位中形圆,呈药物性散大,晶体密度增高;眼压 正常。昨日复查空
14、腹血糖:5.7mmol/l。继续巩固治疗。2011-04-12 8:30 朱卉主任朱卉主任查查房房记录记录今日朱卉主任带领查房,患者一般情况好,未诉特殊不适。查视力:左 0.4,左眼睑不肿 胀,球结膜微充血,角膜中央稍偏下小片状淡混白色混浊,约 3mm4mm,表面光滑,未见明 显水肿,周边角膜透明,前房适中,瞳孔约 6.0mm,位中形圆,呈药物性散大,晶体密度增高; 眼压正常。朱卉主任查房后指示:继续巩固治疗,监测血糖变化。主任查房指示已执行。2011-04-15 今日查房,患者一般情况可,未诉不适,要求出院。查视力:右 0.8,左 0.4。右眼晶体密 度增高,余外眼及眼前节未见明显异常;左眼
15、睑不肿胀,球结膜无明显充血,角膜中央稍偏下 可见淡灰白色混浊灶,约 3mm4mm,表面光滑,未见明显水肿,边界基本清晰,周边角膜透 明,前房适中,瞳孔约 6mm,位中形圆,呈药物性散大,晶体密度增高;眼压正常,眼球运动 无明显受限。复查血糖控制正常。经请示朱卉主任同意后安排患者今日出院。2011-04-15 出院小出院小结结 患者武德顺,男,52 岁,驻马店市汝南县板店乡居民,因左眼红痛、视物不清 1 月余于2011-03-28 入院,2011-04-15 出院,共住院 18 天。 入院情况:视力:右 0.8,左 0.02。右眼晶体密度增高,余外眼及眼前节未见明显异常。 左眼睑不肿胀,球结膜轻
16、度混合性充血,角膜中央稍偏下方不均匀灰白色混浊灶,约 6mm4mm,表面粗糙,基质层水肿,周边角膜基本透明,前房适中,瞳孔约 3mm,位中形圆, 对光反射存在,晶体密度增高。眼压正常,眼球运动无明显受限。 入院诊断:角膜炎,左眼。治疗经过:住院期间,给予阿昔洛韦滴眼液滴左眼,1/2 小时;5葡萄糖注射液 250ml+注射用阿昔洛韦 500mg 静滴,2/日;5%葡萄糖注射液 100ml+注射用阿糖腺苷 0.2g 静滴,1/日。消炎痛 25mg、维生素 B2 10mg、维生素 AD 胶丸 1 粒、胱氨酸 100mg 口服,3/日;贝复舒滴眼液点左眼,4/日;1%硫酸阿托品眼膏点左眼,1/晚;5%葡萄糖注射液 100ml+三磷酸腺苷注射液 40mg+注射用辅酶 A100 单位+维生素 C 注射液 2.0g 静滴 1/日。多次查空腹血糖均高于正常