专业病例格式

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1、入入 院院 记记 录录姓名：姓名：武德顺 性性别别： ：男 年年龄龄： ：52 岁 婚否：婚否：已婚 籍籍贯贯： ：河南省驻马店市汝南县 民族：民族：汉族 地址：地址：汝南县板店乡 病情病情陈陈述人：述人：患者 入院入院时间时间： ：2011-03-28 11:26 可靠程度：可靠程度：可靠 采史采史时间时间： ：2011-03-28 11:30 记录时间记录时间： ：2011-03-28 13:30 主主诉诉： ：左眼红痛、视物不清 1 月余。 现现病史：病史：缘于 2011 年 2 月 25 日“熬夜”后出现左眼红痛、视物模糊，伴轻微畏光，无流 泪、头痛及恶心、呕吐，到汝南县城关医院诊为“

2、角膜炎”，给予氯霉素滴眼液点眼治疗，效果 欠佳。今为进一步治疗，前来我院就诊，门诊查：左眼角膜中央稍偏下方不均匀灰白色混浊灶， 约 6mm4mm，表面粗糙，基质层水肿，以“角膜基质炎，左眼”收入科。患病以来，神志清，精 神一般，饮食、睡眠一般，大小便无异常。 过过去史：去史：平素体健。2007 年 4 月在我院就诊为“左眼角膜炎”，治疗后症状改善，但左眼 视物稍模糊。否认“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史。无药物、食物过敏史，无手术、外伤史， 无输血、献血史，疫苗接种随当地进行。其他系统回顾无异常。 个人史：个人史：生于驻马店市汝南县板店乡，无外地长期居住史。无血吸虫疫水接触史。嗜烟 史 30

3、 年，平均 20 根/日，偶尔少量饮酒。28 岁结婚，配偶体健。 家族史：家族史：父母亲已去世，死因不详；1 妹于 2004 年因“肠癌”去世；3 女均身体健康。否认 家族中有遗传性疾病史。 体格体格检查检查： ：体温：36.2，脉搏：62 次/分，呼吸：19 次/分，血压：110/90mmHg。发育正常， 营养中等，神志清晰，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点，浅表淋巴结 未触及肿大。头颅无畸形，眼部情况详见专科检查。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通 气好，鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全。咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈 软，气管居中，双侧颈静脉无怒张，甲状腺

4、无肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧 呼吸运动对称，语颤对称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿性罗音。心脏搏动不明显， 心前区无隆起，心脏搏动在左第五肋间锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性冲动及震颤摩擦 感。心界不大，心率 62 次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音。腹平软，无 压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音 3 次/分。外生 殖器、肛门正常。脊柱及四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍。肱二、三头肌腱反射，跟膝腱反射正常，巴彬斯基氏征未引出。 专专科情况：科情况：视力：右 0.8，左 0.02。右眼晶体密度增高，余外

5、眼及眼前节未见明显异常。 左眼睑不肿胀，球结膜轻度混合性充血，角膜中央稍偏下方不均匀片状灰白色混浊，约 6mm4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约 3mm，位中形圆， 对光反射存在，晶体密度增高。眼压正常，眼球运动无明显受限。 检验检验及其它及其它检查检查： ：血常规：白细胞：6.26G/L，红细胞:4.59T/L，血红蛋白:153g/L。肝功回、 尿常规正常。血糖 9.0mmol/l。乙肝两对半 HbsAg（-）、HbsAb(+) 、HbeAg（-）、HbeAb（-）、 HbcAb（-）。胸部正位片：两肺纹理增重，未见实质病变。心电图：窦性心动过缓，左房负荷可能。

6、诊诊断：断：角膜炎，左眼。医医师师： ：补补充充诊诊断：断：糖尿病。 2011-03-30 2011-03-28 12:10 首次病程首次病程记录记录 患者武德顺，男，52 岁，驻马店市汝南县板店乡居民，因左眼红痛、视物不清 1 月余入院。特点如下： 1、 “熬夜”后出现，伴轻微畏光，无流泪、头痛及恶心、呕吐，到汝南县城关医院诊为“角 膜炎”，给予氯霉素滴眼液点眼治疗，效果欠佳。 2、2007 年 4 月在我院诊为“左眼角膜炎”，治疗后症状改善，但左眼视物稍模糊。 3、查视力：右 0.8，左 0.02。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前节未见明显异常。左眼 睑不肿胀，球结膜轻度混合性充血，角膜中央

7、稍偏下方不均匀片状灰白色混浊，约 6mm4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约 3mm，位中形圆， 对光反射存在，晶体密度增高。眼压正常，眼球运动无明显受限。 诊断：角膜炎，左眼。 诊断依据：1、老年男性，左眼红痛、视物不清 1 月余；2、有反复发作史，此次发作有熬 夜史；3、有左眼角膜炎的临床表现：左眼角膜中央稍偏下方片状不均匀灰白色混浊，约 6mm4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明；4、从患者病史及临床表现分析，考 虑为病毒感染。 诊疗计划： 1、入院两日内完成血常规、尿常规、心电图、胸部透视、乙肝两对半、肝功等检查。 2、抗病毒治疗：阿昔洛韦滴眼液滴

8、左眼，1/2 小时；5葡萄糖注射液 250ml+注射用阿 昔洛韦 500mg 静滴，2/日；5%葡萄糖注射液 100ml+注射用阿糖腺苷 0.2g 静滴，1/日。 3、角膜营养、散瞳等处理：消炎痛 25mg、维生素 B2 10mg、维生素 AD 胶丸 1 粒、胱 氨酸 100mg 口服，3/日；贝复舒滴眼液点左眼，4/日；1%硫酸阿托品眼膏点左眼，1/晚；5%葡 萄糖注射液 100ml+三磷酸腺苷注射液 40mg+注射用辅酶 A100 单位+维生素 C 注射液 2.0g静滴 1/日。 4、裂隙检查 1/日。 5、根据患者情况调整用药。 朱卉主任一同检诊病人并拟定上述诊疗计划。2011-03-2

9、9 8:30 朱卉主任朱卉主任查查房房记录记录 今日上午朱卉主任查房分析病情：1、老年男性，左眼红痛、视物不清 1 月余；2、有反复 发作史，此次发作有熬夜史；3、查视力：右 0.8，左 0.02。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前 节未见明显异常。左眼睑不肿胀，球结膜轻度混合性充血，角膜中央稍偏下方不均匀片状灰 白色混浊，约 6mm4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约 3mm，位中形圆，对光反射存在，晶体密度增高。眼压正常，眼球运动无明显受限；4、从患者 病史及临床表现分析，考虑为病毒感染。根据病史及临床表现可诊断为角膜炎，左眼。本病诊断明确，治疗上给予：阿昔洛韦滴眼

10、液滴左眼，1/2 小时；5葡萄糖注射液 250ml+注射用阿昔洛韦 500mg 静滴，2/日；5%葡萄糖注射液 100ml+注射用阿糖腺苷 0.2g 静 滴，1/日。消炎痛 25mg、维生素 B2 10mg、维生素 AD 胶丸 1 粒、胱氨酸 100mg 口服，3/日； 贝复舒滴眼液点左眼，4/日；1%硫酸阿托品眼膏点左眼，1/晚；5%葡萄糖注射液 100ml+三磷 酸腺苷注射液 40mg+注射用辅酶 A100 单位+维生素 C 注射液 2.0g 静滴 1/日。经治疗后，今 晨查左眼角膜水肿稍减轻，继续同前巩固治疗。主任查房指示已执行。2011-03-30今日查房，患者一般情况好，诉左眼红痛明

11、显减轻，视物较前清晰。查视力：左 0.1，左 眼睑不肿胀，球结膜混合性充血减轻，角膜稍偏下方不均匀片状灰白色混浊，表面稍粗糙， 基质层水肿减轻，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约 6.0mm，位中形圆，呈药物性散大， 晶体密度增高；眼压正常。昨日血糖回示：血糖 9.0mmol/l，患者既往无糖尿病史，今晨复查空 腹血糖：9.6mmol/l；糖化血红蛋白：6.50%。经请示朱卉主任后给予补充诊断：糖尿病。嘱患者 注意饮食，拟给予盐酸二甲双胍片 0.25g 口服 3/日，定期复查血糖。余继续巩固治疗。2011-04-01 今日查房，患者一般情况好，诉左眼畏光症状明显减轻。查视力：左 0.2，左眼睑

12、不肿胀， 球结膜稍充血，角膜病灶表面基本光滑，水肿明显减轻，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔 约 6.0mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度增高；眼压正常。患者左眼角膜上皮修复，况 明显改善，今日加用典必殊滴眼液点左眼 3/日，拟于明日复查血糖。2011-04-02 今晨复查空腹血糖：8.9mmol/l。患者血糖仍明显高于正常范围，经请示朱卉主任后加 用格列齐特片 80mg 口服 2/日，嘱患者注意饮食，适量增加活动，定期复查血糖，根据血糖结 果调整用药。2011-04-05 8：30 朱卉主任朱卉主任查查房房记录记录 今日朱卉主任带领查房，患者一般情况好，未诉特殊不适。查视力：左 0.25

13、，左眼睑不 肿胀，球结膜稍充血，角膜中央稍偏下片状混白色混浊，较前稍淡，范围缩小，病灶表面基本 光滑，水肿明显减轻，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约 6.0mm，位中形圆，呈药物性散 大，晶体密度增高；眼压正常。朱卉主任查房后指示：患者病情渐好转，继续巩固治疗，继续 监测血糖变化。主任查房指示已执行。2011-04-10 今日查房，患者一般情况好，未诉特殊不适。查视力：左 0.3，左眼睑不肿胀，球结膜微 充血，角膜中央稍偏下片状淡混白色混浊，范围较前缩小，表面基本光滑，水肿明显减轻，周 边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约 6.0mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度增高；眼压 正常。昨日复查空

14、腹血糖：5.7mmol/l。继续巩固治疗。2011-04-12 8：30 朱卉主任朱卉主任查查房房记录记录今日朱卉主任带领查房，患者一般情况好，未诉特殊不适。查视力：左 0.4，左眼睑不肿 胀，球结膜微充血，角膜中央稍偏下小片状淡混白色混浊，约 3mm4mm，表面光滑，未见明 显水肿，周边角膜透明，前房适中，瞳孔约 6.0mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度增高； 眼压正常。朱卉主任查房后指示：继续巩固治疗，监测血糖变化。主任查房指示已执行。2011-04-15 今日查房，患者一般情况可，未诉不适，要求出院。查视力：右 0.8，左 0.4。右眼晶体密 度增高，余外眼及眼前节未见明显异常；左眼

15、睑不肿胀，球结膜无明显充血，角膜中央稍偏下 可见淡灰白色混浊灶，约 3mm4mm，表面光滑，未见明显水肿，边界基本清晰，周边角膜透 明，前房适中，瞳孔约 6mm，位中形圆，呈药物性散大，晶体密度增高；眼压正常，眼球运动 无明显受限。复查血糖控制正常。经请示朱卉主任同意后安排患者今日出院。2011-04-15 出院小出院小结结 患者武德顺，男，52 岁，驻马店市汝南县板店乡居民，因左眼红痛、视物不清 1 月余于2011-03-28 入院，2011-04-15 出院，共住院 18 天。 入院情况：视力：右 0.8，左 0.02。右眼晶体密度增高，余外眼及眼前节未见明显异常。 左眼睑不肿胀，球结膜轻

16、度混合性充血，角膜中央稍偏下方不均匀灰白色混浊灶，约 6mm4mm，表面粗糙，基质层水肿，周边角膜基本透明，前房适中，瞳孔约 3mm，位中形圆， 对光反射存在，晶体密度增高。眼压正常，眼球运动无明显受限。 入院诊断：角膜炎，左眼。治疗经过：住院期间，给予阿昔洛韦滴眼液滴左眼，1/2 小时；5葡萄糖注射液 250ml+注射用阿昔洛韦 500mg 静滴，2/日；5%葡萄糖注射液 100ml+注射用阿糖腺苷 0.2g 静滴，1/日。消炎痛 25mg、维生素 B2 10mg、维生素 AD 胶丸 1 粒、胱氨酸 100mg 口服，3/日；贝复舒滴眼液点左眼，4/日；1%硫酸阿托品眼膏点左眼，1/晚；5%葡萄糖注射液 100ml+三磷酸腺苷注射液 40mg+注射用辅酶 A100 单位+维生素 C 注射液 2.0g 静滴 1/日。多次查空腹血糖均高于正常