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1、椎管内麻醉 教学目的n了解椎管内麻醉的实施原则操作步骤 、掌握并发症的防治n了解麻醉意外及并发症的处理要领 椎管内麻醉n将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经根或脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞n分类:硬膜外、蛛网膜下腔n单次或连续性椎管内麻醉一 椎管内麻醉的解剖n脊柱三韧带:n棘上韧带n棘间韧带n黄韧带n脊髓三被膜:n软脊膜n蛛网膜n硬脊膜n成人脊髓终止于L1下缘或L2上缘n儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3以下S4L3T5C3二 椎管内麻醉的机制及生理2.1 脑脊液n2.1.1 成人脑脊液约120-150ml，其中60-70ml存在于脑室，35-40ml
2、在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25-35mln2.1.2 脑脊液透明澄清，pH为7.35n2.1.3 比重1.0031.009n2.1.4 脑脊液的压力，平卧时不超过100mmH20，侧位时70-170 mmH20，坐位时200-300mmH20二 椎管内麻醉的机制及生理2.2 药物作用部位n2.2.1 腰麻：药物直接作用于脊神经根和脊髓表面n2.2.2 硬膜外麻：n通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下间隙作用于脊神经根n药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经n直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下间隙，同腰麻一 样作用于脊神经根和脊髓表面二 椎管内麻醉的机制及生理2.3 麻醉平面与阻滞作用n2.3.1 麻
3、醉平面指感觉神经被阻滞后用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围n2.3.2 神经阻滞顺序：交感 感觉 运动n2.3.4 脊神经体表分布区 2-4节段 1-4节段二 椎管内麻醉的机制及生理2.4 椎管内麻醉对生理的影响n2.4.1 对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高度，尤其是运动神经被阻滞的范围n2.4.2 对循环的影响：n低血压n心率减慢n2.4.3 对其他系统的影响：n迷走神经功能n胃肠功能n肝肾功能三 蛛网膜下腔阻滞麻醉n将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞 部分脊神经的传导功能而引起相应支配 区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞麻 醉，简称脊髓麻醉或腰麻n如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注 入蛛网膜下腔，仅
4、阻滞第3、4、5骶神 经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称 鞍区麻醉，简称鞍麻3.1 蛛网膜下隙阻滞分类n3.1.1 给药方式：单次法、连续法n3.1.2 麻醉平面：低平面（低于T10）、中平 面（低于T4但高于T10）、高平面（高于T4 ）n3.1.3 局麻药药液比重：重比重、等比重、 轻比重（与脑脊液比重相比）3.2 穿刺步骤 n常取侧卧位，背部与 手术台的边缘平齐，屈 髋屈膝，脊椎尽量弯曲 ，使腰椎棘突间隙加宽n穿刺点宜选择在腰3-4 间隙。两侧髂嵴间的最 高点连线通过L4棘突或 L3-4间隙3.3脊椎穿刺进针过程 n消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0.5-1 普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰
5、椎穿刺针(22- 26G)，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行 方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、 棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推 进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔n穿过黄韧带有落空感n穿过硬脊膜有破膜感n拔出针芯有脑脊液流出3.4 常用的药物n普鲁卡因 成人用量100150mg，鞍麻50 100mg。常用5的重比重液。作用时间1 1.5h。1.5为轻比重液n丁卡因 蛛网膜下隙阻滞最常用的局麻药。 常用剂量为1015mg，最高剂量20mg，临床 上以1丁卡因lml，加10%葡萄糖及3麻黄 碱各lml，配成1-1-1溶液，丁卡因的麻醉维持 时间则较长，一般为23h。0.1为
6、轻比重液3.4 常用的药物n布比卡因 常用剂量815mg，常用浓度0.5 0.75的重比重液。起效时间和作用时间 与丁卡因相似。0.25为轻比重液n利多卡因 利多卡因的缺点是易弥散，致 麻醉平面不易有效控制3.5 平面调节 n影响麻醉平面的因素:n局麻药的比重n剂量和容积n穿刺间隙n体位n穿刺针斜口的方向n注药速度n麻药本身的性能及个 体差异等3.6 蛛网膜下隙阻滞的并发症 n3.6.1 麻醉期间:n血压下降和心动过缓 因交感神经被阻滞及麻醉平 面过高，迷走兴奋心率减慢，心加速神经被阻滞致 心动过缓。应加快输液，可静注麻黄碱30mg，对 于因牵拉内脏而引起的应暂停手术刺激，心动过缓 应静注阿托
7、品0.5mgn呼吸抑制 麻醉平面过高所致，可吸氧或辅助呼 吸或气管插管人工呼吸n恶心呕吐 因迷走亢进、手术牵拉内脏及脑缺血 缺氧兴奋呕吐中枢所致、对术中辅助用药敏感3.6 蛛网膜下隙阻滞的并发症n3.6.2 麻醉后:n头痛 因脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔， 致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛 。抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。预防 腰麻后头痛应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺 ，术中及术后应应注意补液，防止脱水。头痛发 生后主要是卧床休息、输液、针灸、服镇痛药， 必要时用生理盐水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充n尿潴留 骶神经被阻滞n化脓性脑膜炎n脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综
8、合征3.7 蛛网膜下隙阻滞的适应证n3.7.1 两小时内的下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等n3.7.2 肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等，如采用鞍区麻醉则更合理n3.7.3 下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适3.8 蛛网膜下隙阻滞的禁忌证 n3.8.1 中枢神经系统疾病，如颅内高压、椎管 内病变等n3.8.2 心血管功能不全，如休克、心衰、冠心 病等n3.8.3 穿刺部位感染或败血症n3.8.4 脊柱畸形、外伤或结核n3.8.5 凝血机能障碍n3.8.6 小儿或精神病人一般不用腰麻四 硬脊膜外腔阻滞麻醉
9、Epidural blockn将局麻药注入硬脊膜外腔 ，阻滞部分脊神经的传导功 能，使其所支配区域的感觉 或（和）运动功能消失的麻 醉方法，称硬脊膜外腔阻滞 麻醉，简称硬膜外阻滞或硬 膜外麻醉n硬膜外阻滞有单次法和连 续法两种，常用连续法硬膜外腔横断面 持续硬膜外麻醉情况 4.1 分类n4.1.1 高位硬膜外阻滞 在C5-T6之间进行穿刺n4.1.2 中位硬膜外阻滞 穿刺部位在T6-T12之间，常用于腹部手术n4.1.3 低位硬膜外阻滞 穿刺部位在L1-L5间隙，用于下肢及盆腔手术n4.1.4 骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术4.2 硬膜外阻滞穿刺棘突间隙的选择4
10、.3 穿刺方法 n4.3.1 有直入法与侧入法两种n4.3.2 腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚 实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感n4.3.3 确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插 入硬膜外导管(图)，拔针后导管应留置34厘米 于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量，相当于 一次腰麻的量，5分钟后再注入维持量4.4 判断穿刺针进入硬膜外腔的方法n黄韧带落空感n穿过黄韧带阻力突然消失，回抽无脑脊液n阻力试验n负压试验n悬滴法试验4.4.1 阻力试验n用5毫升注射器，内装少量生理盐水或局麻 药，并保留一小气泡，接上穿刺针。轻轻推 动注射器芯，如有阻力，则气泡压缩变小， 说明针尖未在硬膜外腔，
11、如无任何阻力，气 泡不被压缩，说明在硬膜外腔4.4.2 负压试验n用一带水柱的细玻璃管，接上穿刺针， 穿过黄韧带进入硬膜外腔，玻璃管内的液 体被硬膜外腔负压吸入4.4.3 悬滴试验4.5 常用局部麻醉药n利多卡因 常用浓度1.52，起效时间58 min，作用时间1h左右n丁卡因 浓度0.250.33，起效时间1020 min，维持1.52hn布比卡因 浓度0.50.75，起效时间710 min，维持23hn罗哌卡因 浓度0.75，起效时间，维持46h4.6 注药方法n穿刺成功后，先注入试验量2利多卡因3 5ml，观察510min，5min即出现节段性平面 。确定无全脊麻的现象，则根据试验剂量的
12、 效果决定追加剂量4.7 麻醉平面调节影响因素：n4.7.1 局麻药容积n4.7.2 穿刺间隙n4.7.3 导管方向n4.7.4 注药方式n4.7.5 病人情况4.8 并发症n4.8.1 麻醉期间:n全脊髓麻醉:最严重n局麻药毒性反应n血压下降、心率减慢n呼吸抑制n恶心呕吐并发症n4.8.2 麻醉后:n硬脊膜穿破及头痛n神经损伤n硬膜外血肿n硬膜外脓肿n脊髓前动脉综合征(供血不足，缺血坏死 ，躯体沉重，翻身困难，终至截瘫) n导管拔出困难或折断4.9 适应证和禁忌证 n凡脊神经支配区域的手术均可在 硬膜外麻醉下进行，故可包括腰 麻的适应证，临床实践中最常用 于横膈以下的各种腹部手术、腰 部和下
13、肢手术。可用于颈部、胸 壁和上肢手术n禁忌证与腰麻相同五 骶管阻滞（caudal block)n经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻 滞骶神经，称骶管阻滞n适用于直肠、肛门和会阴部手术5.1 骶管穿刺技术n体位：侧卧位或俯卧位n定位：尾骨尖端沿中线向头方向约34cm 可摸到一个V形或U形凹陷，其两旁各有一豆 大的骶角，此凹陷即骶裂孔n方法：骶裂孔中心作皮丘，垂直穿过皮肤 、骶尾韧带，将针尖斜至皮肤30，可进入骶 管腔5.2 常用局麻药n利多卡因 浓度1.5，成人用量一般20ml， 持续时间1.52hn布比卡因 浓度0.5，成人用量一般20ml， 持续时间46hn分次注药法：先注入5ml，观察5mi
14、n，无不 良反应后注入剩余15ml5.3 并发症n毒性反应：骶管有丰富的静脉丛n尿潴留n全脊麻6 蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞1 应用原因: 腹盆腔手术要求麻醉应充分镇痛与肌松，因 此常需较广泛阻滞，麻醉上界需达T6，下界需达S4，手术时间长。如采用硬脊膜外阻滞麻醉，需选用 双管法连续硬膜外阻滞，此法不仅操作复杂，局麻 药用量也多，部分病人仍存在盆腔内脏牵拉反应， 常需辅助大量镇痛药方能完成手术操作 6 蛛网膜下隙与硬膜外隙联合阻 滞n6.1 适应症：下腹部及下肢手术n6.2 优点：起效快，镇痛完善，肌肉松弛， 麻醉平面可控，可满足长时间手术需求n6.3 穿刺方法：n两点法：T12L1（硬膜外），L34/L45(腰麻）n一点法：L23特制联合穿刺针
