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1、1二、三级博物馆评估复核 申请书博物馆名称 申请等级 申请单位 推荐机构 全国博物馆评估委员会制一、 二、三级博物馆评估定级初审意见2（一）初（一）初审审意意见见（由省级文物行政部门填写） 全国博物馆评估委员会：根据国家文物局博物馆评估暂行标准，经 省（自治区、直辖市）博物馆评估委员会审核,同意 申报 级博物馆，特申请予以评定。（盖章）年 月 日 （二）申（二）申请单请单位自位自评评估得分估得分（由申请评估的博物馆填写）评估总得分综合管理与基础 设施评估得分藏品管理与科学 研究评估得分陈列展览与社会 服务评估得分负责人签字年 月 日（三）（三）审审核核单单位位评评估得分估得分（由省级博物馆评估
2、委员会填写）评估总得分综合管理与基础 设施评估得分藏品管理与科学 研究评估得分陈列展览与社会 服务评估得分负责人签字年 月 日 二、博物馆评估申请表3（一）博物（一）博物馆简馆简况况（由申请评估的博物馆填写） 填写日期： 年 月 日1、基本信息、基本信息名 称主管部门性 质在下列正确的位置划（）： 国有（ ） 非国有（ ） 国家级（ ） 省级（ ） 地（市）级（ ） 县（区）级（ ） 综合类（ ） 历史类（ ） 艺术类（ ） 自然科技类（ ）其他（ ）正式开放时间博物馆自 年 月始对外开放接待观众所在城市 （镇）名称通讯地址邮 编电 话传 真网 址（1） （2） （3）负 责 人电 话总面积使
3、用面积博物馆面积 （单位：平方米）库房面积展厅面积总人数人管理人员人工作 人员 专业技术人员人观众人数万人次2007 年 开放情况门票价格元财政拨款万元 经费来源 自筹资金万元2、博物、博物馆资馆资源概述源概述（博物馆类型、藏品资源特色及数量、质量、人力资源、安防设施等）43、 、发发展概况展概况（行政归属单位、开业时间、发展过程、累计投入、近三年营运情况等）564、博物、博物馆馆活活动项动项目目（基本陈列和主要临时展览的名称、内容、服务项目、宣传方式、社会和经济效益等）78（二）博物（二）博物馆馆承承诺书诺书（由申请评估的博物馆填写）根据国家文物局博物馆评估暂行标准，本馆申请评定 级博物馆。
4、本博物馆承诺将遵守下列准则：（1）全面填写申请报告的各项数据，并对其真实性负责。（2）同意按照博物馆评估委员会的评议结果，确定或变更本馆等级。如有异议，服从国家和省（自治区、直辖市）博物馆评估委员会的最终裁决。博物馆负责人签字：博物馆公章年 月 日（三）省（三）省级级博物博物馆评馆评估委估委员员会会审审核意核意见见文物局（文化厅、文化局）、文管会：经本会审核，同意 为 级博物馆。省（自治区、直辖市）博物馆评估委员会负责人签字年 月 日 9三、博物馆评估总分表（由全国博物馆评估委员会填写） 申请单位申请级别综合管理与基础设施评估分值藏品管理与科学研究评估分值评估分值总分值陈列展览与社会服务评估分值评估小组组长签字年 月 日评估小组专家签字年 月 日全国博物馆评估委员会负责人签字年 月 日
