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1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 （章）法定代表人 （章）登 记 号 机构性质申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号鄂尔多斯市卫生局制附表 1填填 表表 说说 明明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3、附表 2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。服务对象：填写要求同上。法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其
2、法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。4、附表 3在科室设置情况表的内用划“”方式填报。医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。5、附表 4在每项空格中填写相应项目的人数。人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。6、附表 5医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。附表 2 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构号码）所有制形式
3、（1）全民 （2）集体 （3）私人（4）中外合资合作 （5）其他 （ ）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（ 3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（ 5）县（旗）属（ 6）街道办事处属（ 7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ）机构地址电话传真邮政编码 姓名 性别 男女姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称法定代表人最高学历主要负责人最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注附表 3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科
4、室设置情况表请在中划“”代码 诊疗科目 备注代码 诊疗科目 备注 01. 妇女保健科 01.01 青春期保健 01.02 围产期保健 01.03 更年期保健 01.04 妇女心理行为 01.05 妇女营养 01.06 女职工职业保健 01.07 其他02. 儿童保健科 02.01 集体儿童保健 02.02 儿童生长发育 02.03 儿童营养 02.04 儿童心理行为 02.05 儿童五官保健 02.06 儿童康复 02.07 其他03. 婚检专科 03.01 男性婚检 03.02 女性婚检04 妇产科 04.01 妇科 04.02 产科 04.03 计划生育 04.04 内分泌 04.05 生
5、殖健康 04.06 其他05 儿科 05.01 新生儿急救 05.02 小儿传染病 05.03 小儿消化05.04 小儿呼吸 05.05 小儿心脏病 05.06 小儿肾病 05.07 小儿血液病 05.08 小儿神经病学 05.09 小儿内分泌 05.10 小儿遗传病 05.11 小儿免疫 05.12 小儿营养不良性疾病防治 05.13 其它06. 内科07. 外科08. 眼科09. 耳鼻咽喉科10. 口腔科11. 皮肤科12. 精神科13. 传染科14. 麻醉科(手术室)15. 医学检验科 15.01 常规检验 15.02 生化检验 15.03 内分泌检验 15.04 临床免疫 15.05
6、遗传检验：细胞检验分子检验 15.06 其它16. 病理科17. 医学影像科 17.01 X 线诊断专业17.02 超声诊断专业 17.03 心电诊断专业 17.04 脑电及脑血流图诊断专业 17.05 神经肌肉电图专业 17.06 其它18. 中医科19. 其它附表 4 人 员 情 况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师医 师医 士 妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士 儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士 婚检专科 女 男女 男女 男女 男女 男主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士
7、儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士 遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士 泌尿专科主任检验师 副主任检验师 主治检验师检验师检验员检验科主任技师副主任技师主管技师技 师技术员 医技科室主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员护理专业附表 5 母婴保健技术服务仪器设备情况 婚前医学检查设备有（数）助产技术设备有（数）（1）妇科检查台、检查床（1）胎心多普勒、胎心监护仪（2）男、女婚检常规器械（2）听筒、挂钟、婴儿秤（3）听诊器、血压、体重计（3）血压计、听诊器、体重计（4）化验和 X 光机辅助设备（4）骨盆测量器、皮尺、体温计（5）其它（5）放像机、电视机、录象带、 光碟、
8、孕产期及生殖保健宣教材 料 终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）摇动折叠床、产床、手术照明灯（蛇皮灯）（1）手术床、器械台、柜（7）器械台、无菌器械敷料柜、 抢救药品柜（2）负压吸引器、冲洗设备（8）负压电动吸引器、污物桶（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）多功能监护仪、B 超、麻醉 机（4）常用消毒药品或制剂（10）消毒产包若干、各号胎头 吸引器、宫颈探查包（5）必备抢救设施及物品（11）侧切缝合器械、外阴冲洗 设备（6）终止妊娠手术包若干（12）供氧、抢救监护设备（7）供血、配血、输血设备（13）开口器、舌垫、舌钳、头 皮钳、导尿管、输液泵、担架车（8）供氧、抢救监护设备（14）供血、配血、输
9、血设备（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）新生儿抢救设施：新生儿 复苏台、新生儿保温箱、吸痰管设备项目名称（10）有关检验等辅助设施（16）吸痰器、气管插管、复苏 气囊、给氧面罩、新生儿喉镜（11）转送危、重病人设备（17）其它附表 6 提交文件、证件和执业许可申请项目提交的文件、证件名称（1） 医疗机构执业许可证复印件及副本（2）有关医师的母婴保健技术考核合格证书（3）母婴保健技术服务执业机构承诺母婴保健技术服务执业许可申请项目（1）遗传病诊断（2）产前诊断（3）婚前医学检查（4）助产技术（5）结扎手术（6）终止妊娠手术（7）其他年 月 日（章）附表 7 主管部门考核、审批意见上级主管部门考核意见（按照申请项目，简要说明实地考核科室设置、设备、人员情况）负责人签字： 年 月 日上级主管部门审批意见负责人签字： 年 月 日市级主管部门考核意见负责人签字： 年 月 日市级主管部门审批意见负责人签字： 年 月 日附表 8 核准登记事项登记号 医疗保健机构类别:名称:地址: 邮编: 法定代表人(主要负责人):所有制形式:服务对象:服务方式:申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:
