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1、鄂鄂尔尔多斯市第二人民医院多斯市第二人民医院医医疗疗新技新技术术新新业务项业务项目目申申请书请书项目名称： 申请科室： 项目负责人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日鄂尔多斯市第二人民医院2填填 报报 说说 明明、填写申请书前，请先查阅协和医院颁布的“新技术新 业务管理规定”。、申请者及所申请项目必须符合新技术新业务申请条件及要求。、申请书各项内容应实事求是、认真填写，表达简明、严谨，字迹清楚。外来语应同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。、每个申请者均需上报一式两份申请书，由所在科室集中后在规定时间内统一报送医务处。、申请书中有关栏目填写不下时可另附纸（A4 纸）说明。六、
2、 申报项目的负责人和主要参加人每年申请的项目数，不得超过两项。3科室名称项目名称项目负责人姓名性别年龄学历职务职称专业方向项目负责人及主要研究人员情况况一、项目简介 、1、 国内外或省内外研究及应用概况、水平和发展趋势 （附查新资料）4、2、 立项依据、创新之处及应用前景二、项目实施方法5三、科室为实施本项目开展的前期准备工作情况（包括人员培训、动物试验、临床试验等）四、项目实施计划、进度6五、项目实施可能存在的风险及预防措施六、项目计划收费标准7七、项目预期达到的水平及经济效益、社会效益八、实施本项目面临的主要困难及需要医院解决的主要问题8九、协作科室基本情况及承担任务协作科室名称姓名年龄学历职务职称承担任务协 作人 员基 本情 况项目负责人签名：年 月 日科室审核意见科室负责人签名：年 月 日同行专家推荐意见（至少 2 名本领域专家推荐意见） 签名：年 月 日签名：年 月 日9主管部门审核意见主管部门盖章：年 月 日医院专家委员会（包括学术委员会、伦理委员会）审核意见签名：年 月 日医院审核意见医院盖章：年 月 日10
