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1、高血压的诊断 与治疗赣南医学院第一附院急诊科 刘先发讲授目的和要求1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血 压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原 则。 2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类 及特点；降压药物的选择和联合用药。 3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的 几种特殊临床类型；高血压急症的治疗。讲授主要内容l概述l病因l发病机制l病理l临床表现l实验室检查l诊断标准l鉴别诊断l治疗概 述l高血压分为继发性和原发性，后 者又称高血压病，约占高血压的 90%，是最常见的心血管慢性病l病残率、病死率均很高，但目前 知晓率、治疗率、控制率很低l每年10月8日为高血压日原发性
2、高血压定义l以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张 压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，通 常简称为高血压。l脑血管疾病的重要病因和危险因素。l影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能， 最终导致这些器官的功能衰竭。l心血管疾病死亡的主要病因之一。血压水平的定义和分类(WHO/ISH)理想血压 正常血压 正常高值1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压416mmol/L（7mg/dl）常见 于未治疗的高血压病人。高尿酸血症与肾硬化 症相关。血清肌酐浓度升高提示肾小球滤过率 减少，而排出白蛋白增加提示肾小球过滤屏障 功能紊乱。微量白蛋白尿强烈提示1型和2型糖 尿病患者出现
3、了进展性糖尿病肾病，而蛋白尿 常提示肾实质损害。非糖尿病的高血压病人伴 有微白蛋白尿，对心血管事件有预测价值。因 此，建议所有高血压病人均测定血清肌酐、血 清尿酸和尿蛋白（纤维素试纸检查）。 寻找靶器官损害及某些临床情况 l眼底镜检查：按 Wagener和Backer高血压眼底 改变分为四级。其中1级和2级视网膜病变患病 率在高血压病人中达78%，故其对在总心血管 危险分层中作为靶器官损害的证据尚有疑问。 而3级和4级视网膜病变则肯定是严重高血压并 发症，故眼底发现出血，渗出和视乳头水肿列 为临床并存情况。 l脑：头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中的标准方 法。MRI检查对有神经系统异常的高血压
4、病人 是可行的。老年认知功能障碍至少部分与高血 压有关，故对老年高血压可作认知评估。继发性高血压的筛查l成人高血压中约5%10%可查出高血压的 具体原因。通过临床病史，体格检查和 常规实验室检查可对继发性高血压进行 简单筛查。以下线索提示有继发性高血 压可能： 严重或顽固性高血压；年 轻时发病；原来控制良好的高血压突 然恶化； 突然发病；合并周围血管 病的高血压， 提示继发性高血压和器官损害的体征： l柯氏（Cushing）综合征面容 l神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤） l触诊有肾脏增大（多囊肾） l听诊有腹部杂音（肾血管性高血压） l听诊有心前区或胸部杂音（主动脉缩窄或主动 脉病） l股动脉
5、搏动消失或胸部杂音（主动脉缩窄或主 动脉病） l股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低（主动 脉缩窄或主动脉病） 器官损害的体征 l脑：颈动脉杂音；运动或感觉缺失 l眼底：眼底镜检查异常 l心脏：心尖搏动的位置及性质；心律失 常；室性奔马律；肺部罗音；重力性水 肿 l外周血管：脉搏消失、减弱或不对称； 肢端发冷；皮肤缺血性改变 肾实质性高血压 l肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。（ 以慢性肾小球肾炎最为常见，其它包括结构性 肾病和梗阻性肾病等。）应对所有高血压病人 初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高 血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑 为多囊肾，并作腹部超声检查，有助于明确诊 断。
6、测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度 等，有助于了解肾小球及肾小管功能。 肾血管性高血压l肾血管性高血压是继发性高血压的第二位原因 。国外肾动脉狭窄病人中75%是由动脉粥样硬 化所致（尤其在老年人）。我国，大动脉炎是 年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性 发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐 上闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。实 验室检查有可能发现高肾素，低血钾。肾功能 进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要 表现。超声肾动脉检查，增强螺旋CT，磁共振 血管造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩 色多普勒超声检查，是敏感和特异性很高的无 创筛查手段。肾动脉造影可确诊。 嗜铬细胞瘤
7、l嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压 ，尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在 儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT检查可作 出定位诊断。原发性醛固酮增多症l检测血钾水平作为筛查方法。停用影响 肾素的药物（如-阻滞剂、ACEI等）后 ，血浆肾素活性显著低下（110nmol/L（40ng）高度提示本病。 药物诱发的高血压 l 升高血压的药物有：甘草、口服避孕药 、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安 非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等 。 心血管病发病的其他危险因素 年龄 性别 吸烟 家族史 超重和肥胖 缺少体力活动 地区因素 血脂异常 糖尿病和胰岛素抵抗 血浆纤维蛋白原按危险分层，量化地估计预后其他危险因素和病
8、史1级 SBP 140159或 DBP 90992级 SBP 160179或 DBP 1001093级 SBP 180或 DBP 110I 无其他危险因素II 12个危险因素III 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病IV 并存临床情况低危中危高危极高危中危中危高危极高危高危极高危极高危极高危血压（mmHg）治疗目标 降低血压 干预患者具有的所有可逆性危险因素 适当处理病人存在的各种临床情况最大限度降低 心血管病的死 亡和病残总危 险度降压目标 l普通高血压患者血压降至3mg/dl高血钾限制应用心力衰竭、心脏传导阻滞（非二氢呲啶类）体位性低血压降压药物的选择 治疗对象是否存在心血管病危险因素 治疗
9、对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其是冠心病）、肾病、糖尿病的表现 治疗对象是否合并有受降压药物影响的其他疾病 与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用 选用的药物是否已有减少心血管发病率与死亡率的证据及其力度 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力降压药的选择 l降压治疗的收益主要来自降压本身 l有证据表明：同一类别的不同种类的药物作用 有所不同，对某些特殊群体的病人的疗效也有 差异。 l药物不良反应不尽相同，个体差异明显。 l利尿剂、b-阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和 血管紧张素受体拮抗剂及低剂量复方制剂是几 种主要的降压药物，均可以作为降压治疗的初 始用药
10、和维持用药。 l强调首选某种药物进行降压的观念已经过时， 因为大多数病人都是应用两种或更多的药物来 使血压达到目标水平的。 不同类降压药在某些方面的可能 的相对优势 l一些研究提示预防卒中：ARB优于阻 滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；预防心衰 ：利尿药优于其他类；延缓糖尿病和非 糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB 优于其他类；改善左心室肥厚：ARB优 于b阻滞剂；延缓颈动脉粥样硬化：钙拮 抗剂优于利尿药或b阻滞剂；可乐定对于 戒烟有效，大剂量用于戒除药物成瘾性 。降压药物联合应用合理的配伍 ACEI（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿剂 钙拮抗剂与 - 阻滞剂 ACEI与钙拮抗剂 利尿剂与
11、- 阻滞剂 - 阻滞剂与 - 阻滞剂特殊人群的降压治疗考虑 l老年人：降压治疗同样受益。应逐步降低，尤 其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现 的体位性低血压。老年人多有危险因素、靶器 官损害和心血管病，须结合考虑选用药物。常 需多药合用。将收缩压降至140mmHg以下较困 难，舒张压降至70mmHg以下可能不利。本指 南建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg 。有证据说明五类主要降压药均有益，对于合 并前列腺肥大者可优先使用阻滞剂 特殊人群的降压治疗考虑l冠心病：稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长作 用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用 -阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、
12、-阻滞 剂和醛固酮拮抗剂l心力衰竭：症状较轻者用ACEI和 -阻滞剂； 症状较重的将ACEI、 -阻滞剂、ARB和醛固 酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。特殊人群的降压治疗考虑l糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损 害，要求将血压降至130/80mmHg以下， 因此常须联合用药。首选ACEI或ARB， 必要时用钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、 - 阻滞剂。ACEI对1型糖尿病防止肾损害 有益。l慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病 进展，重度病人可能须合用袢利尿剂 妊娠期高血压 l妊娠高血压综合征 ：妊娠20周后，孕妇 发生高血压，蛋白尿及水肿称为妊娠高 血压综合征 妊娠期高血压l妊娠高血压：仅有高血压，
13、伴或不伴有水肿，不伴有 蛋白尿。l先兆子痫是多系统受累的情况，主要的是母体异常发 生于肾、肝、脑及凝血系统，由于胎盘血流减少可引 起胎儿生长迟缓或胎死宫内。l轻度先兆子痫：有高血压并伴有蛋白尿的存在。l重度先兆子痫：血压160/110mmHg；蛋白尿3克/24 小时；伴有头痛，视物不清，恶心，呕吐，右上腹疼 痛；眼底不仅有痉挛还有渗出，或出血；肝，肾功能 异常，或有凝血机制的异常；伴有心衰或/及肺水肿的 存在。l子痫：妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐。妊娠高血压综合征l高血压：血压升高达140/90mmHg，或血压较 孕前或孕早期血压升高25/15mmHg，至少二 次，间隔6小时。l蛋白尿：单
14、次尿蛋白检查30mg，至少二次， 间隔6小时，或24小时尿蛋白定量0.3克。l水肿：体重增加0.5kg/周为隐性水肿。按水肿 的严重程度可分为（+）：局限踝部及小腿， （+）：水肿延及大腿，（+）：水肿延及 会阴部及腹部。妊娠高血压综合征的处理： l 加强母儿监测：l母亲：血压，体重，尿量，尿蛋白，红 细胞压积，血小板，肝，肾功能，凝血 功能，眼底。l胎儿：子宫底高度，腹围；B超声测量胎 儿双顶径，腹围，股骨长度及羊水量； 胎心监护无激惹试验；前者阴性时做催 产素激惹试验。妊娠高血压综合征的处理l 治疗：三项原则：l 镇静防抽搐、止抽搐；常用的药物有：l硫酸镁：用者剂量取决于体重及尿量。尿量
15、37周，及 时终止妊娠，胎龄170/110mmHg时，积极降压 ，以防中风及子痫发生。究竟血压降至 多低合适，目前尚无一致的意见。常用于紧急降压的药物 l硝苯地平（Nifedipine）：10mg口服，60分钟 后必要时再给药。l拉贝洛尔（Labetolol）：25-100mg加入5%葡萄 糖20-24ml，静脉推注。15分钟后可重复。l肼苯达嗪（Hydralazine）：5mg加5%葡萄糖 20ml静脉缓慢推注，每5分钟测血压一次，20 分钟后，若血压仍160/110mmHg，可重复给 药5-10mg。若舒张压达90mmHg或以下则停药 。常用缓慢降压的药物 l氧希洛尔 （Oxprenolo
16、l）:20-40mg, 每日3次 （ 可引起心动过缓） l阿替洛尔（Atenolol）：100mg，1次/日l长期使用 -受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓 的可能。 l甲基多巴（Methyldopa）：0.25-0.5g ，3次/日l肼苯达嗪（Hydralazine）：口服25-50mg，3次/ 日（现已不推荐静脉注射肼苯达嗪）。 l依拉地平（Isradipine）：2.5mg，2次/日l注意钙拮抗剂不能与硫酸镁合用，（潜在的协 同作用可导致低血压）。孕期不宜使用的降压药 lACE-I：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少， 或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。l血管紧张素受体拮抗剂（AT1受体拮抗剂） ：副作用同上。l利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加 重。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿 情况，否则不宜使用利尿剂。治疗相关危险因素 l降脂治疗 l抗血小板治疗 l血糖控制 药物治疗开始后病人的随诊1、
