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1、 安全生产标准化工作报表安全生产标准化工作报表一、安全生产组织架构图（含人数）表一、安全生产组织架构图（含人数）表 各单位（部门）可按实际部门设置填写，其余空格 安全领导小组人数：安全领导小组人数：11 人人领导干部人数：领导干部人数：安全生产主管：安全生产主管：人数人数 ( )人数人数 （ ）人数人数 （ ）人数人数 （ ）人数人数 （ ）安全员：安全员：二、安全生产组织机构人员汇总表二、安全生产组织机构人员汇总表单位代码单位名称 安全领导小组组成 职 务姓 名性 别职 务分管业务/部门 组 长 副组长 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 安全管理机构主管领导主管部门安全员应急处置机构
2、志愿分队名称（一） 队 长联系电话 副队长联系电话 队 员联系电话 队 员联系电话 队 员联系电话队 员联系电话志愿分队名称（二）队 长联系电话副队长联系电话队 员联系电话队 员联系电话队 员联系电话队 员联系电话 演练记录（一）演练记录（二）三、安全生产工作计划报表三、安全生产工作计划报表四、安全生产工作总结报表四、安全生产工作总结报表单位代码单位代码单位名称单位名称负责人负责人 本月安全生产计划实施时间 年 月 日至 年 月 日 序 号本月安全生产计划内容责任人计划时 间工作计划成果备注单位代码单位代码单位名称单位名称负责人负责人本月安全生产工作时间年 月 日 至 年 月 日序 号本月安全
3、生产计划内容安全生产工作完成 情况总结工作完 成时间工作负 责人工作完成 评比五、安全生产检查报表五、安全生产检查报表说明：工作完成评比采用：完成、未完成、延续、调整等表述 单位代码单位代码单位名称单位名称负责人负责人编号：编号：LZYC/JL-AB-LZYC/JL-AB- 2323 本月安全生产检查时间本月安全生产检查时间年年 月月 日日 至至 年年 月月 日日序号序号本月安全生产检查问题本月安全生产检查问题责任部门责任部门整改完整改完 成时间成时间整改验整改验 证人证人整改工作完成验证整改工作完成验证六、安全教育培训计划报表六、安全教育培训计划报表单位代码单位名称负责人编号：编号：LZYC
4、/JL-AB-04LZYC/JL-AB-04安全教育培训时间 年 月 日 至 年 月 日序 号计划安全教育培训内容责任部门计划时间教育培训 方式教育培训完成验证说明：整改工作完成验证采用：问题消除有效、未完成、继续改进等表述。说明：整改工作完成验证采用：问题消除有效、未完成、继续改进等表述。 说明：教育培训完成验证采用：按计划完成、培训达到需求等表述。 七、事故（月）零报告表七、事故（月）零报告表单位代码 单位名称编号：LZYC/JL-AB- 27 事故分类填报人月份火灾交通工伤治安设备其他 一 二 三 四 五 六 七 八 九 十 十一 十二注：本表每月 25 日前填报，无事故打“/” 。发生
5、事故直接填写，工伤可填轻伤、重伤、死亡等。 火灾，交通、设备可填写一般、重大。其他包括中毒、中暑等。八、应急情况（事故）快报表八、应急情况（事故）快报表单位代码单位名称编号：LZYC/JL-AB-28发现时间： 发现人：发现场所： 报（警）告人：接报部门： 接报人：应急情况事故状况现场已经采取对策现场救援处置需求应急情况事故简要分析及损失估计备注九、食堂工作人员健康证登记表九、食堂工作人员健康证登记表单位代码单位名称负责人编号：LZYC/JL-HQ-14序 号姓名性 别年 龄健康证编 号健康证检 查日期健康证发放部门工作岗位备注十、使用存放燃料报表十、使用存放燃料报表十一、保安人员统计报表十一
6、、保安人员统计报表单位代码单位代码单位名称单位名称序号燃料 品种燃料牌号数量 （公升）使用场所 （用途）存放地点 及方式消防/防静电 措施责任人说明：燃料品种指汽油、柴油；牌号指 93、97 或 0、-10十二、保安人员情况简历表十二、保安人员情况简历表姓 名性别 年 龄工作时间 学 历身份证号 资质证书证书号联系人本人手机相片联系人电话家庭住址 从事工作经历 起止时间工作单位工 种曾参加何种培训注：该表为保安人员每人填写一份，人员变化及时更新单位代码单位代码单位名称单位名称编号：LZYC/JL-AB-3序序 号号姓名姓名性别性别保安保安 证号证号进入单进入单 位时间位时间工作岗位工作岗位消防
7、培训消防培训岗位变动岗位变动说明：岗位变动指：调动、辞退、离职十三、安全生产投入情况表十三、安全生产投入情况表十四、车辆交通安全情况月报表十四、车辆交通安全情况月报表单位代码单位名称填报日期 本月机动车辆状况 序 号车 型车牌号码行车 里程轮 胎刹车 系统转向 系统灯 光车载 设备维修 次数事故 次数事故 时间事故 等级责任人备注：1）车型简写、2）车辆状况各项可以采用：更换、维修、正常、表述；单位代码单位名称单位负责人 项目负责人：电话：单位：万元实际投入情况序 号安全生产投入 预算类别预算 额度1 季度2 季度3 季度4 季度投入 合计预算 余额预算投入 比率%说明：安全生产投入预算类别包括：劳动保护、劳动防护用品、消防设施、安防设施、防雷监测、安全 技改项目支出。十五、驾驶员交通安全情况月度报表十五、驾驶员交通安全情况月度报表单位代码单位名称填报时间序 号姓名上岗证号季度出车 （次）本月驾 驶里程违章处罚 记录（次）事故记 录（次）责任 性质发生 时间学习 情况
