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1、12概念：l通常指15岁之前发生的糖尿病l临床上不作为独立诊断341型糖尿病2型糖尿病遗传单卵双胞发病一致率3050多基因遗传多基因遗传环境因素病毒感染营养过剩化学物质（药物）肥胖婴儿牛乳喂养活动减少5环境因素遗传因素免疫紊乱HLAII类基因-DR3和DR4 DQA-52Arg(+) DQB-57Asp(-)病毒感染（柯萨奇） 某些食物、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失1 型 糖 尿 病6环 境 因 素摄食过多 缺乏活动 吸烟 药物肥胖遗传因素遗传因素环境因素胰岛素抵抗(肌肉和肝脏)-细胞功能缺陷糖调节受损2
2、-DM78l 任意时间血糖11.1mmol/L，可诊断糖尿病l OGTT：葡萄糖1.75g/kg, 最大剂量为75g，结果判断与成人相同l 尿酮体检查9l酮症尿酮体阳性，血pH正常，血糖显著 升高l酮症酸中毒 尿酮体阳性，血糖显著升高血pH7.3，阴离子间隙17mmol/L(阴离子间隙Na+-(Cl-+HCO3-)101.中国2型糖尿病诊治指南 2010版11儿童及青少年中糖尿病高危人群的筛查标筛查标 准（1）高危因素：超重（体重理想体重的120%，BMI或体重同年龄、同性 别的第85个百分位数），并且符合下面任意2个指标： u家族史：一级或二级亲属患有糖尿病；u高风险种族：非洲人，亚洲人，西
3、班牙人或南太平洋人，本土美国人 ； u胰岛素抵抗特征（如高血压，高血脂，或多囊卵巢综合征等）；u母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为GDM（2）年龄：10岁或青春期（如果青春期提前）（3）筛查频 率：每隔3年l 供给给足够热够热 量以保证证患儿生长发长发 育的需要l 热热量建议议：根据不同年龄给龄给 予摄摄取量l 每天总热总热 卡=1000kcal+（年龄龄-1） 80100年龄每天总热量（kcal/kg） 012个月120 1-10岁10080 1115岁(女)35 16岁(女)30 1115岁(男)8050 1620岁(男)40(中等活动量) 50(活动量较大) 30(活动量较小)12l蛋白质摄入
4、量占总热量15l摄食甜品，可使用甜味剂l不可吸烟及饮酒13l各种胰岛素制剂均可产生抗体，而以基因 重组合成人胰岛素的抗原性最少，儿童中 应作为首选l牛胰岛素抗原性强，不予推荐l对儿童糖尿病必须备有短效、中效胰岛素 ，固定比例的短中效混合制剂不利于剂量 调整14l胰岛素剂量需考虑以下因素： 就餐次数，每餐中碳水化合物含量 活动程度 病程 青春发育分期（经前血糖会升高） 有无感染 每天血糖及每3个月糖化血红蛋白水平 15血糖目标值范围HbA1C理由餐前 mmol/L睡前/夜间 mmol/L幼儿学龄前 （06岁）5.610.06.111.17.5%）脆性易发生低血糖学龄（612 岁）5.010.05
5、.610.010年l 巨大胎儿l 胎盘盘功能不良l 其他产产科合并症50l 新生儿科医师师分娩时时在场场l 抢抢救复苏苏准备备l 分娩后两小时查时查 血糖:血糖40毫克/分升l 注意低钙钙l 预预防黄疸l 注意高胰岛岛素血症l 可能导导致的心肌损损害51l 由于妊娠期妇女的肾糖阈是降低的，即使在血糖正常的情况下，尿糖也会出现阳性，所以尿糖检验不能做为观测指标，应须检测血糖了解病情，及时调整治疗l 血糖检验可以到医院检查，也可由病人使用血糖仪，自行检查并记录52l 妊娠糖尿病孕妇必须定期到产科门诊检查，包括检查妊娠高血压，妊娠期作B超检查胎儿大小，以确定是否需要准备剖腹产l 妊娠糖尿病孕妇还必须
6、每12 周到糖尿病门诊检查血糖，调整胰岛素剂量，并给予膳食指导53l 绝大多数妊娠期糖尿病在分娩后即可停用胰岛素，仅 个别病人尚需少量胰岛素l 产后68周作75g 葡萄糖耐量试验以明确糖尿病诊断 ，约2为2型糖尿病，8为糖耐量低减，60 70 糖耐量正常l 经过长期观察将会发现更多的2型糖尿病l 产后适当控制饮食，避免肥胖是预防或推迟2型糖尿 病发生的基本措施54视网膜病变：可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使 血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗可减少糖尿 病视网膜病变加重的危险性糖尿病肾病：妊娠可造成暂时的肾功能减退或永 久性的损害高血压：妊娠高血压可加重妊娠妇女已有的糖尿 病并发症。应在妊娠期间严
7、格控制血压55神经病变：胃轻瘫、尿潴留、对低血糖反应性 降低、体位性低血压将增加妊娠期糖尿病管理 的难度心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和 处理，妊娠可增加死亡的危险性。应在妊娠前 仔细检查心血管疾病证据并予以处理5657指年龄龄60岁岁的糖尿病患者(西方65岁岁)，包括60岁岁以前诊诊断和60岁岁以后诊诊断为为糖尿病者。5859糖尿病发病率( n /1000 人 /年)60l绝大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国外报告65岁以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率为 10%20%l多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查 血糖或尿糖时发现6
8、1l 部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖 尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力 改变等l 特殊表现者：个别老年糖尿病患者表现为低 体温、多汗、神经性恶液质、肌萎缩、认知 功能减退等62l 急性并发症：糖尿病高渗综合征多见于老年糖 尿病人，死亡率高达1520%，为老年糖尿病人最严重的急性代谢并发症63lHyperglycemic（高血糖性）lHyperosmolar（高渗性）lNonketotic（非酮症）lSyndrome（综合征）64l慢性并发症- 心脑血管并发症占老年死亡原因第6位，80%老 年糖尿病人死于心血管病变 - 糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随年龄 增加 - 白内障、视
9、网膜病变和青光眼明显多于年轻病 人65眼科 牙科 心血管 胃肠 肾脏 骨骼肌肉 神经66l 同一般糖尿病患者，但应考虑到老年人特点l 多属2型糖尿病，病情较轻，因此在选择口服 降糖药时，避免首选作用强的降糖药如格列 苯脲等，以避免低血糖l 用药时要特别注意老年人的肝肾功能67l 对疗程长、对口服降糖药疗效减低或已有明显 的合并症者宜尽早改用胰岛素l 应注意避免低血糖反应l 血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖 140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后两小时血糖 200mg/dl(11.1mmol/L)即可l 同时注意降压和调脂治疗6869服用多种药物并发症多见 需终身服药 重视老年DM患者降
10、糖药物 安全性70l 坚持治疗l 口服药的选择(短效, 通过肾脏排泄少,不易发生低血 糖)p心、肝、肾脏功能不好避免使用二甲双胍。 p宜选用作用温和药物，避免使用易发生严重低血糖 药物如格列本脲（优降糖）等。 p老年DM餐后血糖升高较常见,可优先选择-葡萄糖 苷酶抑制剂或半衰期短的胰岛素促泌剂。 p心功能不全避免使用噻唑烷二酮类药物。 l 胰岛素治疗71l65岁以上老年患者慎用l不推荐80岁以上的患者使用l肝功能不全患者禁用l肾功能不全患者禁用l严重心肺疾病患者慎用l心衰患者禁用72l有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物，如罗格列酮l避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药，以避免低血糖，
11、如格列本脲。73 激素反调节机制受损 用药不当 饮食不足或失当 肠道吸收减慢 水分补充不足 肾脏功能衰退74l 老年人是糖尿病的高危人群，预防是重点。对 40岁以上者每年应例行血糖检查早期监测l 老年人保持健康的生活方式和生活习惯是预防 糖尿病的基础7576l对危重病人的血糖控制，NICE-SUGAR研究室迄今为止最大规模的前瞻性临床试验lNICE-SUGAR研究： 强化降糖组（4.5-6mmol/l) VS 常规降糖组 （ 10mmol/l) 观察两组患者入院后90天内死亡率和低血糖事 件发生情况1.NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2
12、009;360:1283-12971. NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-12971. NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-1297p强化降糖组90天死亡率增加 27.5% vs 24.9% ( OR 1.14, P=0.02)1.Griesdale DE et al. CMAJ 2009;180:821-827p强化降糖组严重低血糖时间发 生率明显增高 6.8% vs 0.55%强化组组常规组规组 NICE-SUGAR6.8%0.55% VISEP17.0%4.1% Leuven 2多，一过性少 Leuven 15.1%0.8%1.Griesdale DE et al. CMAJ 2009;180:821-827NICE-SUGAR结论： p强化降糖组增加患者低血糖和死亡风险 建议： p危重病人的血糖控制在7.8-10.0mmol/L82
