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1、精索静脉曲张-2013民勤县人民医院 赵伯元精索静 脉曲张精索静 脉曲张睾丸扭转睾丸扭转血肿n不育夫妇近50%因精液异常。精索 V曲张是最常见、最易纠正的病因 ，术后60%-80%精液改善，20%- 60%可自然妊娠。nWHO统计9043例男性，25.4%有 精液异常，80%不伴不育。n精索V曲张发生率在原发性不育者 占35%-40%，在继发性不育者为 69%-81%。n为进展性病变，致造精和激素产生 逐渐减退。n精索V曲张在直系亲属发病率53% ，与大小、双侧无关。解剖学n传统观念 睾丸接受睾丸A、输精管 A、提睾肌A供应，即使结扎睾丸A 血供应充足。56%-69%患者只有1条 睾丸动脉，大
2、约3.6条淋巴管。n静脉引流 睾丸（精索内）V左侧至肾 V，右侧至下腔V；输精管V入精囊V， 提睾肌V（精索外V）流入腹壁下V， 相互吻合形成蔓形状V丛，左比右长8- 10cm，垂直入肾V，右侧斜行入腔V 。n新观念 浅组：来自阴囊V；深组 ：流入蔓状V丛，睾丸V经浅组引 流，包括精索内V、外V、提睾肌V 、输精管V、引带V、腹壁下浅V、 阴部外浅V、旋髂浅V、大隐V和股 V。n深组：包括阴茎V、脚V、输尿管V 、闭孔V、肾包膜V、结肠V和腰V 。n在输尿管（腰3-5水平）、精索、阴 囊、耻骨后和骶间，以及大隐V和蔓 状V丛间不同程度地存在左-右交通支 。n精索V通常在L4水平分为内外分支，
3、外支均止于下腔V或肾V，内支与输 尿管V吻合，可与对侧V横跨吻合； 外支与结肠V（76%）和肾包膜V（ 100%）吻合。认识上述复杂吻合支 以选择术式，以免导致失败。在L4 以上结扎者失败率更高。n曲张的精索静脉管壁组织学和组织化学检查，不论曲张程度为何，与正常的蔓状静脉丛无明显差异。AUA 2003睾丸组织学改变n与无曲张造精功能减退者相似，间质细 胞增生、管内支持细胞减少，生精停顿 、生殖上皮脱落，造精小管基膜增厚， 与时俱进。n血管改变 静脉、小静脉内皮凸起，内膜 纤维化，中层胶元增多。曲张程度与壁 增厚和平滑肌量成正比。免疫组化显示 曲细精管固有层硬化，Laminin和型胶 元缺失，但
4、血-睾屏障仍完整，支持细胞 间联合正常，使基膜受到保护。病理生理n右精索内V、肾上腺V、肾V均流入 腔V。n左精索内V缺V瓣的发生率较高。 但V瓣不能保护V不发生曲张，缺V 瓣不是病因。胡桃夹综合征也不是 重要病因，腹系膜上A-主A夹角压 迫只占0.7%，髂总A压迫髂总V致 回流障碍仅占0.5% 。精索V曲张对睾丸功能的影响n高温n阴囊内温度调节机制：1、缺皮下脂肪，受肉膜调节；2、反流热交换原理。n正常人站位阴囊内温度最低，V曲张者 站位时曲张加重，温度增高，影响生 精细胞，致代谢改变，凋亡增多，支 持细胞功能及血管均发生改变，A-V分 流增多，DNA 合成酶活力减低，营养 物和O2释出至睾
5、丸减少。热应激和雄 激素受抑制致合成功能减低，精子数 减少。肾和肾上腺代谢产物n精索V血内正肾上腺素和前列腺素 E、F增高，肾素、脱氢表雄酮和 皮质醇无增高。肾上腺髓质素是强 的血管舒张剂，存在于肾上腺、肺 、肾、心脏和内皮组织内，但睾丸 内却未有表达。而精索V曲张患者 术中取精索V血分析，肾上腺髓质 素显著增多。可增强反流热交换的 阻断作用。n缺氧 精索V曲张患者运动使精液参数更差 ，运动使血流增多，静脉压增高，曲张 加重。n细胞水平 提睾肌纤维和肌母细胞改变使细胞失 功能，正常提睾肌纤维以型（慢颤搐 ）纤维占优势，精索V曲张患者提睾肌 萎缩并去神经，可能因水肿和缺氧所致 ，曲张治愈后未能纠
6、正其对调节温度的 阻断作用。 n成人右睾丸组织损害较静脉曲张 的左睾丸轻。儿童则否，小管周 肌成纤维母细胞变成纤维母细胞 现象并不存在，后者可致小管周 纤维化。说明在儿童期手术睾丸 可康复，而成人术后康复较少。n抗氧化物 活性氧（ROA）产物可因脂质过 氧化物产生，使细胞损害，致精子 活动力及存活率减少，精子-卵子 融合能力减少。曲张治愈后精液活 性氧减少，抗氧化水平增高。n生殖毒素 如环磷化物、尼古丁。精索V曲 张的吸烟患者，精子减少症比无吸 烟者高10倍，尼古丁引起儿茶酚胺 释出，香烟内含镉Cadmium，是 氧化损害的自由基来源。n免疫学 精子结合免疫球蛋白存在于大部分不育的精索V曲张患
7、者。术后不能改变抗体状态，也不能预告手术效果，抗体对V曲张致不育无关。n凋亡 静脉曲张患者睾丸生殖细胞凋 亡比正常生育者增加（10%:0.1%) 。镉接触、雄激素缺乏和热应激的 最后通道是凋亡，也是V曲张时睾 丸损害因素，附加的调亡因子包括 睾酮，IL-6和GnRH样性腺肽。n酶的功能局部异聚合酶和DNA聚合酶在精索V曲张睾丸组织内分离出较正常人活性低，温度增高可能为原因，高温使DNA聚合酶和活性降低。n精浆内可溶性Fas与生精密切相关。患者sFas减少与生精机能不全有关。Fas可能是调节生精功能的重要因子。精索静脉曲张对不育的作用与睾丸萎缩和生殖细胞数减少有关。n精液检查：活动力降低占90%
8、，精子数15%，为尖形。n带（Zona）反应精索V曲张的不育患者，精子对卵 子的带反应较有生育者小，但较无 曲张的不育者反应显著增大。曲张 致精子与配子膜融合功能缺陷。n内分泌曲张致某种程度的酶失功能和激 素合成减少。n间质细胞功能血清睾酮水平可能正常或降低， GnRH治疗效果可反映间质细胞和 造精小管功能不全。间质细胞数目 虽增多，但功能并非正常。睾酮过 氧化酶-抗过氧化酶染色（+）减少 ，手术纠治后血清睾酮恢复正常。n支持细胞功能支持细胞功能不全，对FSH反应 减弱；抑制酶inhibin，转铁蛋白 transferrin 和雄激素结合蛋白减少 。FSH增高和睾酮降低者作V结扎 手术后有效率
9、很高；而精子减少伴 激素正常者，术后无改善，此类患 者可能另有不育原因。n抑制素Inhibin抑制素为重要生理类型，由支 持细胞对FSH反应的分泌物，是 FSH反应的主要反馈调节物，它的 水平是造精功能和支持细胞功能的 另一标记物。手术纠正后它和精子 参数增高，提示支持细胞逆转。n转铁蛋白 Transferrin精索V曲张可致转铁蛋白和雄激素结合蛋白减少，致造精停顿。术后情况逆转，支持细胞功能恢复，精子浓度、正常形态比率增高。诊 断n体检于温暖环境站、卧位检查，发现 静脉变厚，左侧睾丸相对萎缩。单 独右侧曲张要注意有无重要疾病先 兆，如肾肿瘤、腹膜后包块或淋巴 结肿大。体检带主观性、不准确。n
10、分级级：小，只于Valsalua 动作时才 可触及；级： 中度，站位可触及；级： 大，透过阴囊皮可见，站 位可触及。nB超 可查出临床下曲张及阴囊内其他 病变，多普勒和静脉造影可查出反 流，临床下曲张占34%，不能靠体 检查出。V造影只于作硬化剂注射或栓塞 时才进行。预 测 因 素n曲张V的大小Dubin等提出精索静脉术后，下述 指标可预告有较好疗效：n级曲张，无睾丸萎缩，FSH正常 ，精子数5106，活动率60%。n曲张静脉较粗，精液质量较差，术后 精液参数改善较大。n中、重度曲张术后的妊娠率比单侧轻 度曲张者的妊娠率高。n结扎的V超过10条者，精子密度改善 的机会高，不论结扎V数目为何，术
11、 后FSH均降低。 AUA2003n发育前已有V曲张者，细胞DNA破碎率较无曲张者高，提示精子凋亡率高。 AUA2003睾丸大小n睾丸萎缩伴活动精子总数显著减少者，较无睾丸萎缩者术后妊娠率高。n睾丸体积3cm3为预测术后生育力的独立指标。内分泌因素nFSH5106，术后精液参 数显著改善。n术后活动精子总数20106，自然 、IUI 或IVF有可能受孕；精子活 动率60%者，妊娠成功率高。n精液量、畸形率60%，向前运动 +，无预告价值。无精子症n术前无精子，术后21%55%有活动精 子；25%可自然受孕。n睾丸活检示唯支持细胞或成熟停顿于 精细胞期，术后无改善。n宜于术前作睾丸活检，即使术后
12、不能 自然受孕，亦可避免用睾丸精子作 ICSI。n无精子症的精索V曲张患者，结扎 术后精液亦有可能出现精子。n曲张严重者术后精子可增加143%，1年内受孕率47%。非梗阻性无精子症术后精液出现精子者占5%。精索静脉结扎术前睾丸 活检无正常生精功能术后恢复正常生精功能严重少精子症n活动精子总数1106或散在小集落精子，术后69%86%精液参数可改善，38%可生育，21%可不需用辅助生育技术。基因性不育症nY染色体微缺失 占男不育 0.3%7%，尤多见于精子很少者 ，左侧曲张、严重少精、双睾萎缩 者Y微缺失发生率17.5%，术后无 改善。n少数子症患者皆存在最少1个睾丸 分子遗传学缺陷。若钙通道微
13、缺损 和组织内镉含量高，促进凋亡； CREM T 缺失影响有丝分裂； HSP70-1可限制凋亡，但不能预告 结扎手术的效果。n严重缺陷者术后疗效不佳，轻度缺 陷者术后可有进步。n严重少精子、无精子症的精索V曲 张患者，可能存在与其无关的基因 性不育。AUA 2003治 疗目的是改善睾丸功能、精液参数 和妊娠率。n临床下曲张术后精液参数仅轻度改 善，妊娠率不改善，与服克罗米芬 者相同。n精索V曲张使睾丸功能逐渐降低，即使已有 生育，手术对保存生精及内分泌功能仍有价 值。n低生育力的精索V曲张患者若早期手术，受 孕率比不手术而自然受孕者高3倍。手术治 疗的最佳候选者是：精子减少、活动性低、 2年不
14、孕，年龄小于36岁者。n术后仍不能自然受孕者，宜用辅助生育。AUA 2003一、经皮阻塞曲张静脉n逆行阻塞法： n穿刺右股静脉，插入导管经 腔V至左肾V，造影证实精索 内V返流，将导管插入精索内 V，逆行注入硬化剂，亦可置 入蟠或球。并 发 症n造影剂反应，腰痛，栓子游走，感 染，血栓性V炎，错穿刺动脉，鞘 膜积液。并发症发生率9-30%，失 败率8-30%，右侧因V解剖变异难 获恰当的静脉入路，最好用于左侧 。n未愈/复发率3-31%n顺行阻塞法： n阴囊小切口，分离一条蔓状V，造影 透视证实其走向，插入导管，注入硬 化剂。 n未愈/复发率（5%-9%） 0曲张高 达25%。 n并发症（3%
15、-8%） 动脉损伤致睾丸 萎缩，放射暴露。 顺行阻塞精索静脉n开放性手术：n并发症（5%-30%）：鞘膜积液 ，误伤动脉，睾丸萎缩，输精管 、附睾损伤，血肿，伤口感染。 n未愈/复发率 10%-45%。 n常用入路：腹膜后、腹股沟、外 环下。 手术修复 手术修复n腹膜后高位结扎：精索内静脉主干可 为1至3条，须注意避免损伤睾丸动脉 及漏扎静脉；n经腹股沟结扎静脉吻合支较多;n经外环下精索呈蔓状静脉丛，不易分 离，有错扎动脉和损伤淋巴管的危险 。腹膜后高位结扎经腹股沟结扎显微外科技术n外环下分离并结扎所有扩张的静脉 及引带静脉。n有学者认为存在精索外V返流，包 括提睾肌和阴部外V或输精管V， 均
16、流入髂V，精索外V返流可导致 曲张V高位结扎后复发。nFranco（1999）73例（原发54例，复 发19例），左髂V站位Valsalva造影， 复发病例经阴囊精索V造影，结果无一 例由左髂V通过精索外V返流入左蔓状 静脉丛，从髂内V返流入提睾肌V。认 为提睾肌返流与原发或复发性精索V曲 张无关，精索外静脉扩张不是返流所 致，似无必要将其结扎。阴囊的主要静脉引流： （1）精索内V； （2）提睾肌（精索外） V， （3）输精管V； （4）阴部外V； （5）髂内V； （6）大隐V； （7）髂总V。站位系列经腹静脉插管，Valsalva动作作静脉 造影显示返流入股V，髂内V，和阴部外V。 无造影剂返流至蔓状V丛。返流入左髂外V 及骶前横过V吻合支n显微外科外环下精索静脉结扎手术适宜用于度曲张患者，高位结扎仍不能解决经髂窝结扎精索内V，仍不
