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1、从斑块和临床终点证据角度，详解冠心病患者的降脂治疗策略血脂检测项目 基本检测项目：TC,TG,HDL-C,LDL-C 对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降 脂药物治疗的个体，都应进行这四项检测 其他检测项目 非HDL-C 小而密的LDL 脂蛋白(a) 载脂蛋白AI 载脂蛋白BLDL-C与动动脉粥样样硬化的关系近年来大量研究已证实证实 LDL-C是致动动脉粥样样硬化（ Atherosclerosi AS）的基本因素，并在动动脉粥样样硬化的发发生 和发发展中具有重要作用。同时时，有研究认为认为 ，动动脉粥样样 硬化是一种慢性炎症性疾病，而LDL-C可能是这这种慢性炎 症的始动动和维维持的基本要
2、素。Circulation.2001，104:365-372N Engl J Med.1999，340:115-126.动脉粥样硬化的进程单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的 LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定 和血栓形成氧化炎症内皮功能受损CRP: C反应蛋白LDL-C: 低密度脂蛋白2008 ACC年会： ACC/ADA首次针对血脂控制发表共同声明同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：JACC和Diabetes CareJACC 2008;51(15):1512-1524 ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大危险程度目标值LDL-CNon-HDL-C (mg
3、/dL)ApoB (mg/dL)极高危患者 包括：1)已知CVD；2)糖尿病，合并至 少一个其它主要CVD危险因素0.05ACS 稳定性心绞痛ACS住院患者中， 近60%是既往已确诊的冠心病患者赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告曾确诊 冠心病58北京，1994-2002年对稳定性冠心病患者， 如何才能稳定斑块？进展逆转2.7%-0.4%#Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg与基线相比显 著进展P=0.001与基线相比无显 著差异P=0.98-0.4%REVERSAL研究： 阿托伐他汀积极治
4、疗能阻断斑块进展虚线为平均值 95% 可信区间的上限和下限 Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080LDL-C降低幅度50%，方能阻断斑块进展20151050-5-10-15-80-70-60-50-40-30-20-1001020%LDL-C改变动脉粥样硬化斑块改变.mm3两个治疗组 (阿托伐他汀，普伐他汀，N=502)ESTABLISH研究： 阿托伐他汀20mg治疗，斑块出现逆转Circulation. 2004;110:1061-1068阿托伐他汀-13.1与基线比显著逆转 P0.0001常规治疗组与基线比显著进展 P=0.02768
5、.7p0.00011050-5-10-15-20逆转斑块体积变化百分比（%）进展2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化， CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL，动物和人体的饮食和药物干预 试验显示，LDL-C降低的幅度与动 脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关 ，这进一步支持了LDL-C“低一点 ，好一些”的观点，特别是在已经 明确CVD的患者中。理论上，所有人都应该将LDL -C维持在50mg/dL的“新生儿”水平 ，以预防动脉粥样硬化，CVD患者 也应该控制在类似低的水平。JACC 2008;51(15):1512-1524降脂+ 改善内皮功能 抗炎 抗氧化 Wassmann S
6、, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33.除降脂作用外， 他汀尚通过其它机制稳定/逆转斑块20斑块体积变化, mm3151050-5-15-20普伐他汀组 (n=249)阿托伐他汀组 (n=253)-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -1001020 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -1001020接受普伐他汀治疗患者 LDL-C 降低 50% 斑块仍在进展。LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀组斑块进展低于普伐他汀组。45%虚线为平均值 95% 可信区间的上限和下限LDL-C变化%Steven E. Nisse
7、n,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080REVERSAL：LDL-C降低50%，阿托伐他汀阻断 斑块进展，普伐他汀组斑块仍在进展Nissen SE et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.-36-5-40-35-30-25-20-15-10-50CRP与基线相比变化 (%)P2XUNL）Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678ARMYDA-1: 阿托伐他汀的降脂外作用是否能改善手术预后？ 前瞻性、随机、双盲、对照研究Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110
8、:674-678P=0.006P=0.0011-2ULN5ULN安慰剂阿托伐他汀安慰剂阿托伐他汀010203040CK-MB（）010203040TnI（）CK-MB肌钙蛋白50阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组2-5ULN确诊心肌梗死: 以CK-MB水平升高大于正常上限倍为标准 心梗发生率: 阿托伐他汀组为5%安慰剂组为18% (P=0.025)European Heart Journal (2006) 27, 13411381他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其 它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件 。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较
9、，PCI术前 7天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。 短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药 物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观 察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正 常”的患者。 2006 ESC稳定型冠心病防治指南ESC 稳定性心绞痛治疗指南： 专门论及阿托伐他汀的降脂外作用为什么对CHD患者， 指南推荐的LDL-C目标值越来越低？ 动脉粥样硬化斑块的病理生理机制 动脉粥样硬化是一种全身性、进展性的病变 稳定性心绞痛患者斑块稳定 积极他汀治疗可以通过降脂和降脂外作用，有效的稳定/逆转斑块 临床终点的循证证据507
10、0901101301501701904SLIPIDCAREHPS研究开始和结束时的LDL-C 水平(mg/dL)辛伐20-40 mg普伐40 mg普伐40 mg辛伐40 mg27% 24% 24% 34%相对风险 降低*引用的终点（非主要终点）: 4S =冠心病死亡、非致命性心梗、心脏复苏; LIPID, CARE, and HPS=冠心病死亡和非致命性心梗.Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Long-Term Intervention with Pravastatin in I
11、schaemic Disease Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335: 1001-1009; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22.他汀 vs. 安慰剂早期安慰剂对照研究均显示： 他汀对稳定性冠心病患者获益确切开始入选 1998年1月停止入选 1999年11月研究结束 2001年12月阿托伐他汀 10-80 mg/d (平均剂量24mg/d, n=800)常规治疗 (
12、n=800)thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228, and data on file, VG Athyros.有冠心病的高胆固醇血症患者(n=1600)(经过6周低脂饮食LDL-C 100mg/dL 2.59 mmol/L)GREACE研究： 针对CHD患者，在希腊进行的独立研究主要终点：总死亡率、冠心病死亡率、冠心病病残率（非致死性心梗、不稳定性心 绞痛、PTCA/CABG、充血性心衰）、脑卒中平均随访3年thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.% 降低P=0.0
13、021 P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032P=0.021总 死亡率冠脉 死亡率非致死性 心梗不稳定 心绞痛PTCA/ CABG充血性 心力衰竭脑卒中阿托伐他汀24mg： 降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右-43-59-52-51-50-47-47-60-50-40-30-20-100 坚持长期强化治疗（积极降脂治疗）有助于伴 高胆固醇血症的冠心病患者达到NCEP治疗目 标（95%达标），并显著降低心血管病残率、 冠脉死亡率、卒中和总死亡的风险(4359%)。thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002
14、;18:220-228.长期强化治疗，获益显著其后的他汀研究，需要回答的问题： 对稳定性冠心病患者，the lower, the better？4S-PCARE-PLIPID-P4S-SLIPID-SCARE-SHPS-SHPS-P2520151050S = 他汀治疗 P = 安慰剂治疗发生CHD事件的患者比例辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀筛查TNTLDL-C, mg/dL (mmol/L)90 (2.3)110 (2.8)130 (3.4)150 (3.9)170 (4.4)190 (4.9)210 (5.4)70 (1.8)？TNT研究： 阿托伐他汀积极治疗，CHD患者是否获益更多？中位随访时
15、间4.9年N=10001阿托伐他汀 80 mg/天阿托伐他汀 10mg/天有CHD病史 LDL-C: 100 mg/dL (2.59mmol/L)随机、双盲到首次发生严重心血管事件的时间： n 冠心病死亡 n 与操作无关的非致死性心梗 n 心脏骤停复苏 n 致死或非致死性脑卒中主要终点患者群Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降得更低， 进一步降低事件风险主要心血管事件累积发生率相对危险 降低22*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中时间(
16、年)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P0.001012345600.020.040.060.080.100.120.144S-PCARE-PLIPID-P4S-SLIPID-SCARE-SHPS-SHPS-P2520151050S = 他汀治疗 P = 安慰剂治疗发生CHD事件的患者比例TNT：阿托伐他汀80 mgTNT：阿托伐他汀10 mg辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀筛查TNTLDL-C, mg/dL (mmol/L)90 (2.3)110 (2.8)130 (3.4)150 (3.9)170 (4.4)190 (4.9)210
