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1、一体化ESRD治疗： 概述Alastair J. Hutchison MD, FRCPConsultant NephrologistManchester Institute of Nephrology 19(Suppl.2):S423-S426亚洲国家透析病人一览 (每百万人口)Perit Dial Int 1999; 19(Suppl.2):S423-S426腹膜透析病人情况 Perit Dial Int 1999; 19(Suppl.2):S423-S426标准的 葡萄糖透析液Ca, Mg, Na19971992日益重视特殊 溶液的重要性液体平衡生物相容性营养新型腹透液的使用增长情况Sou
2、rce: 1997 Baxter Patient ReportEXTRANEAL病人月NUTRINEAL(000s)病人月一体化ESRD治疗： 概述目前全球透析使用情况一体化ESRD治疗 - 是什么?PD是否应当成为治疗的首选?早期透析保护残余肾功能的重要性结论一体化治疗 为什么要无休止地去证明一种透析方式优于 另一种? 为什么我们不能找到一种方法使不同的透析 方式能够优势互补 ?Pereira B. ASN 1998一体化ESRD治疗： 透前透前教育的重要性新PD患者的准备要求 患者透析前准备 客观的教育 方式选择 适时开始透析 处方的制定患者%604020050301012月透析开始时机与
3、透析方式的选择USRDS 1997早期转入专科就诊的优点早期转入专科就诊的优点残余肾功能残余肾功能肌酐清除率肌酐清除率 ( (ml/min)ml/min)适时透析适时透析? ?252530302020101015155 50 0早期转诊早期转诊晚期转诊晚期转诊ESRD患者处理的建议方案早期转诊至肾病专科病人教育计划如果临床情况许可，首选PD，允许病人自行选择PDHD移植Coles GA, William JD, Kidney Int, 1998一体化治疗可以提高ESRD患者的长期生存率Van Biesen WE, Vilt DE, Vanholder R, Lameire NH, Perit
4、Dial Int, 1998; 18(Suppl. 1):S56ESRD 患者 (n=417)腹透 (n=194)血透 (n=223)肾移植(n=53)改行 HD (n=32)肾移植 (n=44)改行 PD (n=35)患者生存率的对数排列分析;“intention to treat” 生存率月P = 0.01Van Biesen WE, Vilt DE, Vanholder R, Lameire NH, Perit Dial Int, 1998; 18(Suppl. 1):S56 开始时接受PD治疗， 其后改行HD 开始时接受HD治疗 （无论其后是否改变治 疗方式）一体化ESRD治疗： 概述
5、目前全球透析使用情况一体化ESRD治疗 - 是什么?PD是否应当成为治疗的首选?早期透析保护残余肾功能的重要性结论Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997随访月可能性 (%)首先采用CAPD/CCPD 与HD患者生存率的比较 (1990-94)p =4 ml/minGFR =4 ml/min GFR 4 ml/minGFR 4 ml/min根据开始透析时的根据开始透析时的GFRGFR患者的生存率患者的生存率Churchill Am J KidChurchill Am J Kid Dis Dis 1997, 30: 899 1997, 30: 899“当每周
6、肾 Kt/V尿素 降至2.0以下时应建议患者开始某种方 式的透析治疗”每周 Kt/V尿素 2.0 约相当于 GFR 914 mL/min/1.73 m2NKF DOQI Guidelines for PD Adequacy, Am J Kidney Dis, 1997NKF-DOQITM 推荐： 何时开始透析“早期”开始透析选用PD的临床优势 更好地保护残余肾功能 延迟血管通路的使用 更好地控制水钠平衡 允许持续的自由饮食，以保证营养康复 易于增加透析剂量以维持肾脏和透析 Kt/V 目标值 以较低的费用开始，适应剂量渐增的透析 生活方式上的优势早期开始：剂量渐增残余肾功能肌酐清除率 (L/we
7、ek)7060504030透析时间开始透析腹膜透析传统的开始早期 开始2x 3x 4xIcodextrin 长时留腹 8-16小时 持续治疗 减少AGE 7:198-207月总 Kt/V透析方式对残余肾功能的影响Lysaght MJ, et al, ASAIO Trans, 1991; 37(4):598-604治疗时间 (t), 月48CAPD (n=58) HD (n=57)01234506121824303642残余肾肌酐清除率 (ml/min)CAPD对残余肾功能的保护优于HD 最近的研究：Lameire N, Van Biesen W, Perit Dial Int, 1997; 1
8、7 (Suppl. 2):S102-S110Moist LM, et al, J Am Soc Nephrol, 1998, 9:155ASlingeneyer A, de Vecchi A, et al, J Am Soc Nephrol, 1998, 9:226A“新透析患者预示残余肾功能丧失的因素”两期 USRDS透析发病率与死亡率研究1996年全国开始PD与HD成年患者随机抽样2211名患者入选。取得1819(82%)名患者的尿量数据，这些患者均已接 受透析 8-18个月尿量 200ml/24 hours 定为残余肾功能丧失预示RRF丧失的危险因素 RRF丧失的非相关因素 RRF丧失的
9、低危因素老年 ESRD病因 使用ACEI制剂 女性 白蛋白 钙离子通道阻断剂非白种人 EPO非甾体解热镇痛药 PD (vs HD)利尿剂 Moist LM, et al, J Am Soc Nephrol, 1998, 9:155ACAPD对RRF的保护优于HD的机制 避免了HD过程中渗透压的快速变化和循环血容量的减少而引起的缺血 体外循环时生成的炎性介质反复接触可能损伤肾脏Lysaght MJ, et al, ASAIO Trans, 1991; 37(4):598-604保护CAPD患者的RRF 在这些患者中应避免使用非类固醇抗炎药物 避免使用氨基糖甙类药物 已确诊或疑诊为肾动脉狭窄的患者
10、避免使用ACE抑制剂 髓袢利尿剂?Adapted from Lameire N, Van Biesen W, Perit Dial Int, 1997; 17 (Suppl. 2):S102-S110降低PD患者HCV感染危险性的因素 较HD患者的输血需要少 无需建立血管通路和体外循环，从而减少胃肠外接触病毒的机会 PD为居家治疗，并可提供一个更为独立的环境Pereira BJG, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999 PD在肾衰一体化治疗中的地位? 较HD更好的保护 RRF Hb水平高 肾移植后预后较好 血制品感染病毒的危险性较低 (丙肝病毒) 患者可以享有更灵活的假期和旅行，以及更高的就业率 可以在资源有限和资金紧张的情况下增加透析中心的病人数 员工：病人比低于HD中心 费用较HD中心低腹透的优点:Coles GA, William JD, Kidney Int, 1998; 54:2234-2240一体化ESRD治疗：概述目前全球透析使用情况一体化ESRD治疗 - 是什么?PD是否应当成为治疗的首选?早期透析保护残余肾功能的重要性结论结论腹膜透析的使用率在全球范围内逐步增长肾衰的早期诊断最为重要PD为一体化ESRD治疗中的重要组成部分PD应当成为治疗的首选早期开始，首选PD利益良多残余肾功能的保护具有临床益处
