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1、二甲医院评审标准中有关病历检查的条款二甲医院评审标准中有关病历检查的条款3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查 5 份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。53.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 （27 分）3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度 5 份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣 1 分。53.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少 3 个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院
2、本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。查阅 3 个病种诊疗方案及其他相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少 1 个病种诊疗方案，扣 2 分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少 1 个要素，每个病种，扣 0.5 分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣 1 分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣 0.5 分。43.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈 3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1名） ，每人访谈 1 个优势病种，共访谈 3 个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 2 分；其他医师未掌
3、握，每人扣1 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分） 。53.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行或归档病历（原则上每个病种 1 份） 。未执行本科诊疗方案，每份病历，扣 2 分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 0.5 分） 。4 3.3 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（ 21 分）3.3.5 手术科室制定至少 1 个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查
4、阅相关资料，抽查 5 份手术病历。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分43.4.1 医院至少 3 个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。查阅 3 个科室的相关资料（每个科室 1 个病种） 。未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣 2 分。43.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。现场访谈 2 名中医类别执业医师（抽查 2 个科室，每个科室 1 人） 。未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣 2.5 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 1 分） 。53.4 实施国家中医药管理局制定的常见病及中
5、医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 （ 13 分）3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查 2 个科室，每个科室抽查 2 份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣 1 分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1 分。43.5.1 入院记录四诊资料完整。抽查近 1 年 10 份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣 0.5 分。53.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。53.5.3 病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。53.5 严格执行中医病历书写基本
6、规范 ，中药处方格式及书写符合相关规定。（25 分）3.5.4 中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣 0.5 分。53.5.5 中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。抽查近 1 年 20 张门诊饮片处方。处方格式及书写不符合要求，每张处方扣 0.3 分。53.6 严格执行中成药临床应用指导原则 。 （12 分）3.6.1 辨证使用中成药（含中药注射剂） 。抽查近 1 年 10 份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣 0.5 分。44.1.1 地市以上中医重点专科（专病）2 个。查阅相关资料，实地考查
7、。不达标，不得分。44.1.2 专科床位数（不含加床）20 张。专科床位数20 张，每低 10%，扣 1 分。44.1.3 按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。未按照中医医院医疗设备配置标准配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣 3 分。54.1.4 中医类别执业医师占执业医师的比例70%；专科学术带头人在学术团体任职。查阅相关资料。中医类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准 5 个百分点，扣 1 分；学术带头人不符合要求，扣 1 分。44.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到 100%。查阅 10 份病房
8、运行病历或 10 份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣 2 分。 64.1.6 中医治疗率60%，优势病种中医治疗率70%。查阅上年度统计资料。中医治疗率60%，扣 2 分；优势病种中医治疗率70%，每个病种扣 1 分。64.1 地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。 （33分）4.1.7 专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。查阅评审前 3 年统计资料。门诊量未逐年增加，扣 2 分；出院人数未逐年增加，扣 2 分。44.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期4
9、.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本查阅 3 个病种诊疗方案及其它相关资料。未制定中医诊疗方案，不得分；低于 3个病种诊疗方案，每少一个病种，扣 3分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣 2 分，反映不充分，酌情扣8要素齐全。分（每个病种最少扣 0.5 分） ；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少 1 个要素，每个病种扣 0.5分。4.3.2 医师掌握本科诊疗方案。现场访谈 3 名中医类别执业医师（含科室负责人
10、 1名） ，每人访谈 1 个优势病种，共访谈 3 个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 3 分；其他医师未掌握，每人扣2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。64.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行病历（原则上每个病种 1 份） 。未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分，部分执行，每份病历扣 1 分。6对中医治疗方法的临床疗效进行评价。 （28 分）4.3.4 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。查阅评审前 3 年相关资料。未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣 2 分；未定期评价，每个
11、病种扣 1 分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣 0.5 分；中医疗效评价不客观，每个病种扣 0.5 分。85.7.1 医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。查阅相关资料，并实地考查。无负责临床药学工作的药师，扣 2 分；无中药咨询窗口或工作台，扣 1 分；无咨询记录，扣 1 分。5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10 分）5.7.2 建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。查阅相关资料并抽查 3 份病历。无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣 1分。第第二二章章 患患
12、者者安安全全（30 分分）评价指标评价指标评价方法评价方法评分细则评分细则分值分值2.1 确立查对制度，识别患者身份。（11 分）2.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号查阅相关资料，随机抽查评审前 1 年至少两个科室归档未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣 0.6 分。3等）管理。病历 5 份。2.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度” ，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 。查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发
13、药、手术等） 。无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。42.2.1 建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。查阅相关资料，抽查 5 份三步安全核查记录，并现场考查。未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣 1 分。32.2 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 （6 分）2.2.2 建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。查阅相
14、关资料，访谈 2 名不同科室的手术医生。未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣 0.5 分。3四、其他科室质量管理（四、其他科室质量管理（85 分）分）（一一）手手术术治治疗疗管管理理（20 分分）评价指标评价指标评价方法评价方法评分细则评分细则分分值值3.4.1.1 制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率 100%。 （2 分）查阅相关资料，并抽查 2名医师无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣 0.3 分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人
15、扣 0.2 分；手术医师不知晓其授权，每人扣 0.2 分。23.4.1.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。 （5 分）3.4.1.2.1 制定患者病情评估和术前讨论制度。无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣 0.5 分。23.4.1.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，查阅相关资料，抽查近 1年 3 份手术病历（不同科室）。无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出2制订手术治疗计划或方案。现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5 分。3.4.1.2.3 落实患者知情同意管理的相关制度与
16、程序。查阅相关资料。无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣 0.5 分。13.4.1.3.1 有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。查阅相关资料，并抽查近1 年 3 份重大手术病历。无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣 0.5 分。33.4.1.3 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。 （5 分）3.4.1.3.2 有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。查阅相关资料。无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣 0.5 分。23.4.1.4 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。 （5 分）查阅相关资料，并抽查近1 年 3 份手术病历（不同科室）。无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣 0.5 分。33.4.1.5.1 术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后 24 小时内完
