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1、潜山济民医院病历质量管理办法潜山济民医院病历质量管理办法一、一、 门诊病历管理：门诊病历管理：（一）（一） 门诊病历封面或首页内容包括：患者姓名、性别、出生门诊病历封面或首页内容包括：患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，必须逐项填写，不可漏项。物过敏史等项目，必须逐项填写，不可漏项。（二）（二） 初诊病历记录必须书写就诊时间、主诉、现病史、既往初诊病历记录必须书写就诊时间、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及诊疗意见和医
2、师签名。及诊疗意见和医师签名。复诊病历记录书写内容包括就诊时间、主诉、病史、必复诊病历记录书写内容包括就诊时间、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、诊疗处理意见和要的体格检查和辅助检查结果、诊断、诊疗处理意见和医师签名。医师签名。（三）（三） 门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。交病门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。交病人自己保管。人自己保管。（四）（四） 留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。护办室，观察结束后交病人保管。二、现病历管理：二、现病历管理：（一）护办室备用病历各
3、种记录表格必须按（一）护办室备用病历各种记录表格必须按住院病历排住院病历排列顺序列顺序规定编好。其中特殊记录单：术前小结、医患沟通记规定编好。其中特殊记录单：术前小结、医患沟通记录、各类知情同意告知书、手术安全核查表、手术风险评估表、录、各类知情同意告知书、手术安全核查表、手术风险评估表、麻醉记录、手术记录、手术护理记录等，由经治医师、手术室麻醉记录、手术记录、手术护理记录等，由经治医师、手术室护士各专科治疗要求编入病历第护士各专科治疗要求编入病历第 6 项中。项中。 “住院病人满意度调查住院病人满意度调查表表”不再编入现病历，而作为医院改进工作，考察医务人员医不再编入现病历，而作为医院改进工
4、作，考察医务人员医德医风、评选先进个人、先进科室的重要材料集中收集。德医风、评选先进个人、先进科室的重要材料集中收集。（二）护办室接到患者住院证后，立即给患者安置床位，测（二）护办室接到患者住院证后，立即给患者安置床位，测量量 T 、p 、R、 Bp、体重，记录入院时间，填写过敏药物和、体重，记录入院时间，填写过敏药物和宣教告知工作。在宣教告知工作。在 24 小时内将小时内将“住院病人满意度调查表住院病人满意度调查表”交给交给患者，要求填好后在出院前投入意见箱内。患者，要求填好后在出院前投入意见箱内。（三）经治医师接诊新入院患者必须认真详细询问病史，全（三）经治医师接诊新入院患者必须认真详细询
5、问病史，全面仔细进行体格检查。按照面仔细进行体格检查。按照卫生部病历书写规范卫生部病历书写规范及时书写及时书写各项记录，切实达到各项记录，切实达到“客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范”的要求。的要求。（四）凡对患者施行一类及一类以上手术和有创性检查治疗（四）凡对患者施行一类及一类以上手术和有创性检查治疗的（如胸穿、腰穿、骨穿、肾穿、各种介入治疗等）都必须要的（如胸穿、腰穿、骨穿、肾穿、各种介入治疗等）都必须要有有“医患沟通记录医患沟通记录”和和“知情同意书知情同意书”（五）现住院病例后必须附有患者门诊病历。出院前经治医（五）现住院病例后必须附有患者门诊病历。出
6、院前经治医生应在门诊病历附页中写好生应在门诊病历附页中写好“住院小结住院小结” ，出院时随同门诊病历，出院时随同门诊病历交给患者自己保管。交给患者自己保管。三、归档病历管理三、归档病历管理（一）患者出院后两天内，护办室应根据各科要求医师书写（一）患者出院后两天内，护办室应根据各科要求医师书写的各种记录、护理各种记录和各种检查报告单按归档顺序整理的各种记录、护理各种记录和各种检查报告单按归档顺序整理好，由质控护师（士）对照好，由质控护师（士）对照护理文书质量评分表护理文书质量评分表规定项目规定项目检查护理文书质量，评定得分，并按检查护理文书质量，评定得分，并按 10 分标准值换算后填入分标准值换
7、算后填入住院病历质量检查评分表住院病历质量检查评分表相应栏内。两份评分表质控人员相应栏内。两份评分表质控人员均要签名。护办室将已整理好的病历逐份登记，点数交给经治均要签名。护办室将已整理好的病历逐份登记，点数交给经治医师签收。医师签收。（二）经治医师应系统全面检查病历全部内容，做到有项必（二）经治医师应系统全面检查病历全部内容，做到有项必填，不可遗漏，但不允许篡改原始记录内容，要保持原始记录填，不可遗漏，但不允许篡改原始记录内容，要保持原始记录的真实性和客观性。进一步检查归档病历各项记录排列顺序，的真实性和客观性。进一步检查归档病历各项记录排列顺序，编好页码，按编好页码，按住院病历质量检查评分
8、表住院病历质量检查评分表规定项目检查初步规定项目检查初步评分级后，交给上级医师复审评分定级、签字。评分级后，交给上级医师复审评分定级、签字。死亡病例（住院超死亡病例（住院超 24 小时者）必须在一周内进行小时者）必须在一周内进行“死亡病死亡病例讨论例讨论” ，并将其整理归纳写入病程记录中。，并将其整理归纳写入病程记录中。经治医师接收病历后必须在三天内（死亡病例的住院病历经治医师接收病历后必须在三天内（死亡病例的住院病历在四天内）完成上述整理工作，再交回护办室护士签收。在四天内）完成上述整理工作，再交回护办室护士签收。（三）护办室将各科医师交回的病历集中整理后送交病案（三）护办室将各科医师交回的
9、病历集中整理后送交病案室签收。室签收。（四）病案室按规定整理装订、登记、编码、统计等归档。（四）病案室按规定整理装订、登记、编码、统计等归档。附：附：1、 住院病历排列顺序住院病历排列顺序2、 归档病历排列顺序归档病历排列顺序2011 年年 12 月月 20 日日住院病历质量评定及其奖惩原则的若干规定住院病历质量评定及其奖惩原则的若干规定一、一、 住院病历质量评定标准住院病历质量评定标准（一）每份出院归档病历质量控制标准为（一）每份出院归档病历质量控制标准为 100 分。质控结分。质控结果：果：100 分分-85 分为甲级病历；分为甲级病历；84 分分-70 分为乙级病历；分为乙级病历；69
10、分以下为丙级病历；分以下为丙级病历；（二）（二） 有下列情形之一的即为丙级病历：有下列情形之一的即为丙级病历：1. 死亡病历无死亡讨论。死亡病历无死亡讨论。2.无出院记录、入院记录、病程记录、危重患者无病重无出院记录、入院记录、病程记录、危重患者无病重病危通知书和抢救记录。病危通知书和抢救记录。3.无医嘱单。无医嘱单。4.一类及一类以上手术无术前小结、手术记录单。一类及一类以上手术无术前小结、手术记录单。5.一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录单中注明）录单中注明） 。6.体腔内手术无手术器械物品登记表。体腔内手术无手术器械物品登记表。
11、7.病危患者无特护记录单。病危患者无特护记录单。8.从病人体内切取的固体标本未送检。从病人体内切取的固体标本未送检。9.重要器官切除、截肢、致残手术和新开展的手术无请重要器官切除、截肢、致残手术和新开展的手术无请示报告。示报告。10.疑似医院感染病例无细菌培养加药敏报告单。疑似医院感染病例无细菌培养加药敏报告单。11.属于医院感染的病例属于医院感染的病例 24 小时内未上报。小时内未上报。12.病历有误而导致严重差错事故。病历有误而导致严重差错事故。（三）有下列情形之一的，一律不列为甲级病历统计：（三）有下列情形之一的，一律不列为甲级病历统计：1.有项漏填、漏签名、住址不详细漏页。有项漏填、漏
12、签名、住址不详细漏页。2.归档排列顺序及页码编写错误。归档排列顺序及页码编写错误。3.住院病历质量检查评分表住院病历质量检查评分表扣分未标明欠缺内容。扣分未标明欠缺内容。4.患者要求转院、疾病未愈甚至有一定危险的患者要求患者要求转院、疾病未愈甚至有一定危险的患者要求出院，病程记录中无谈话记录及签名。出院，病程记录中无谈话记录及签名。5.根据病情，需要转院而患者不愿意转院，病程记录中根据病情，需要转院而患者不愿意转院，病程记录中无谈话记录及签名。无谈话记录及签名。6.病情不许可转院而患者坚持要求转院，病程记录中无病情不许可转院而患者坚持要求转院，病程记录中无谈话记录及签名。谈话记录及签名。7、一
13、类及一类以上手术无医患沟通记录。、一类及一类以上手术无医患沟通记录。二二.病历质量奖惩原则病历质量奖惩原则1.甲级病历份数和百分率作为奖惩个人、科室的定量指甲级病历份数和百分率作为奖惩个人、科室的定量指标，丙级病历作为大额扣奖的依据，乙级病历不奖不惩，标，丙级病历作为大额扣奖的依据，乙级病历不奖不惩，但必须控制在但必须控制在 5%以内。以内。2.病历有误而引起的医疗纠纷或医疗事故按相关制度处病历有误而引起的医疗纠纷或医疗事故按相关制度处理。理。3.对伪造、销毁、丢失、私调、私印病历而引起的一切对伪造、销毁、丢失、私调、私印病历而引起的一切后果（医疗纠纷或医疗事故）由当事人承担，涉及赔偿部后果（
14、医疗纠纷或医疗事故）由当事人承担，涉及赔偿部分按相关制度处理。分按相关制度处理。4.医技科室所提供的各种检查检验报告单应当字迹清楚、医技科室所提供的各种检查检验报告单应当字迹清楚、内容完整、数据结果真实、日期签名正规，重要的阳性结内容完整、数据结果真实、日期签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值要及时通知临床科室。如果错发、漏发、果及超过紧急值要及时通知临床科室。如果错发、漏发、丢失、伪造报告单引起不良后果导致医疗纠纷或医疗事故丢失、伪造报告单引起不良后果导致医疗纠纷或医疗事故按相关制度处理。按相关制度处理。潜山济民医院潜山济民医院关于印发关于印发医院病历质量管理办法医院病历质量管理办法和和住院
15、病历质量评住院病历质量评定及其奖惩原则的若干规定定及其奖惩原则的若干规定的通知的通知各科室：各科室：为加强医院病历管理，提高病历质量，结合我院实际，为加强医院病历管理，提高病历质量，结合我院实际，对对 2010 年年 8 月制定的月制定的医院病历质量管理办法医院病历质量管理办法予以修订予以修订和补充，现将修改后和补充，现将修改后管理办法管理办法和和住院病历质量评定住院病历质量评定及其奖惩原则的若干规定及其奖惩原则的若干规定印发给你们，望认真组织学习印发给你们，望认真组织学习贯彻，于贯彻，于 2012 年元月年元月 1 日起执行。日起执行。病历质量奖惩细则另发。病历质量奖惩细则另发。2011.12.20
