水电解质及酸碱平衡紊乱

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1、急诊与灾难医学第十五章第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱急诊与灾难医学第一节第一节 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱 第十五章第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳4体液容量及分布体液容量及分布体 液水+溶质约占体 重60% 分 为细胞内液（ICF ）细胞外液（ECF ）50% Solids50% Fluids40% Solids60% Fluids第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳体液的电解质成分体液的电解质成分n 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别n 细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+

2、n 阴离子以Cl-最多，HCO3-次之n 细胞内液阳离子主要是K+ 和Ca2+ ，阴离子主要是HPO42-和蛋白质第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳n 细胞内外液体的交换调节H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+体内液体交换体内液体交换第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳体内液体交换体内液体交换n 血浆与细胞间液的交换调节第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳体液的渗透压体液的渗透压n 决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管 内皮)扩散(渗透)程度n 取决于体液中溶质的分子或离子数目 正常血浆渗透压（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）

3、BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳水的摄入与排出水的摄入与排出日常摄入量(ml/d)日常排出量(ml/d) 饮水1300尿10001500饮食含水 900肺400体内氧化反应 200-400皮肤500粪便100合计2500 2500第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳水平衡调节方式水平衡调节方式n下丘脑垂体后叶 抗利尿激素 渗透压n肾素血管紧张素醛固酮 血容量第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳脱脱 水水定义：在身体丢失水份大于摄入水份时产生，当体液容量减少 ，超过体重2%以上时称为脱水分类细胞外液变化临床表现容量失调细胞外

4、液渗透压不变细胞外液缺乏-等渗性脱水浓度失调细胞外液渗透压改变低钠血症-低渗性脱水高钠血症-高渗性脱水n 脱水往往伴有失钠n 按细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳口渴晚/重：循环衰竭细 胞 外 液血 浆细 胞 内 液体液量 渗透压 血 浆细胞 外液 细 胞 内 液 早/轻：ADH，尿量减少CNS功能障碍 （轻度精神障碍 ）皮肤弹性下降晚/重：醛固酮等渗性脱水等渗性脱水临床表现：细胞外液缺乏定义：钠与水成比例丢失，血钠和血浆渗透压均在正常范围。第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳等渗性缺水等渗性缺水 诊断诊断 n 病史 大量呕吐、肠瘘等

5、导致消化液的急性丧失；腹腔感染、肠梗阻、烧伤等导致体液体内转移所致n 临床表现n 每日的失液量、性状n 血液浓缩：血红蛋白量、红细胞计数、红细胞压积都明显增高n 血清钠、氯通常降低不明显n 尿比重增加n 动脉血气分析可判断酸（碱）中毒第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳等渗性缺水等渗性缺水 治疗治疗 n 积极治疗原发病，尽量减少体液丢失n 等渗盐水恢复血容量u 休克可输3000ml(60kg体重5%) n 注意事项u监测心率、CVP、血钠u仅输不含钠的葡萄糖溶液可导致低钠血症u单用NS，可导致高氯性酸中毒u每天补充生理需要量u尿量达40ml/h后注意补K+ 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊

6、乱张连阳体液量 渗透压 血 浆 细胞 外液 细 胞 内 液脑细胞水肿 循环衰竭 脱水貌 尿 少 尿钠少低渗性脱水低渗性脱水临床表现：细胞外脱水 细 胞 外 液血 浆细 胞 内 液定义：失水少于失钠，血钠150mmol/L，血浆渗透压320mmol/L第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳高渗性缺水高渗性缺水 诊断诊断n 根据病史、临床表现、血钠及血浆渗透压诊断n 尿比重增高n 血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容增高n 血钠150mmol/L，血浆渗透压320mmol/L程度缺水量 症状轻度24口渴中度46极度口渴；乏力、尿少和尿比重增高；唇舌干燥， 皮肤失去弹性，眼窝下陷；常有烦躁不安重度6除

7、上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、 甚至昏迷 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳高渗性缺水高渗性缺水 治疗治疗p去除病因，避免体液继续丢失p补液p注意事项n补液类型 5%GS或0.45%NaCln补液量 按1%补液400500ml计算n补液速度 n轻度24h内补充计算量1/2n中度4h8h内补充计算量1/21/3n应包括每天生理需要量1500-2000mln高渗性缺水者也缺钠n尿量超过40ml后补钾n补液后仍存在酸中毒，可酌情补碳酸氢钠补水量(ml)=血钠测得值（mmol/L）142 mmol/L体重(kg) 4（女性为3，婴儿为5）第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳不同类型脱水的

8、比较不同类型脱水的比较等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水血浆渗透压280320mmol/L320mmol/L病因消化液、腹水丢失消化液丢失高热、大汗、烧伤失水钠情况失水失钠大致成比例失钠为主失水为主体液丢失细胞外液等渗，细胞内外 液均有丢失细胞外液低渗，细胞外 液丢失为主细胞外液高渗，细 胞内液丢失为主皮肤弹性降低明显不明显很明显眼球下陷可有明显很明显口渴可有无明显肌痉挛可有常见无精神、神经症状轻度精神、神经症状淡漠烦躁、惊厥、谵妄尿量减少减少或正常显著减少尿钠降低显著降低正常血钠130145mmol/L145mmol/L血压正常或降低明显降低降低治疗补水为主， 用1/ 2 张含钠液补生理盐水或高

9、渗 盐水，用2/ 3 张含钠液补低渗盐水， 用1/3 张含钠液第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳体内钾体内钾 (50mmol/Kg体重)细胞外细胞外 2%血清钾（3.5-5.5mmol/L ）细胞内98%(150mmol/L)钾代谢钾代谢钾的含量及体内分布钾的含量及体内分布第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳低钾血症低钾血症n 常见病因n 临床上缺镁常伴同缺钾定义：血钾浓度40mmol/h时，应持 续心脏监护、监测血K+，以免血钾突然增高引起心跳骤停n见尿补钾，尿量40ml/hn钾进入细胞内缓慢，需补钾46天，重者需1020天n难治性低钾血症应注意有无碱中毒及低镁血症n低钾血症与低血

10、钙并存时，补钾后如出现手足搐搦，应予补钙 第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳高钾血症高钾血症定义：血钾浓度5.5mmol/Ln 常见病因第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳高钾血症高钾血症 诊断诊断n 根据病史、临床表现、血K+测定，以及心 电图诊断n 凡遇到有引起高钾血症病因的患者，出现 一些不能用原发病来解释的临床表现时， 即应考虑有高钾血症的可能，应行心电图 检查和血K+测定n 肌无力，瘫痪，下肢多见，沿躯干向上肢延伸n 极个别累及呼吸肌，可四肢和口周发麻n心率缓慢、心律失常或传导阻滞，心脏可扩大，严重者停搏于舒张期n高钾血症中，7mmol/L，都有心电图改变n典型心电图改变为

11、早期T波高而尖，QT时间延长，随后出现QRS增宽，PR 间期延长第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳高钾血症高钾血症 治疗治疗n急性高钾血症可能导致心脏骤停，应紧急救治n首先是停止钾的摄入，停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药或血 管紧张素转化酶抑制剂n当出现心脏损害，或血K+6mmol/L时，不必等待血钾重复测定结果，立即开始 排钾治疗，并考虑血液净化n存在肾功能障碍时，尤其合并高分解代谢或组织损伤时，血K+5mmol/L时，即 应开始排钾治疗第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳钙代谢异常钙代谢异常低钙血症高钙血症血钙2.75mmol/L病因低蛋白血症，甲状旁腺功能损害，碱

12、中毒 及急性胰腺炎等甲状旁腺功能亢进症，骨转移性癌及乳-碱 综合征等临床 表现兴奋性增强，手足抽搐、肌痉挛、喉鸣与 惊厥；疲乏，易激动，记忆力减退、幻觉 ，甚至癫痫发作兴奋性降低，肌无力或乏力；重者头痛、 行走不稳，语言、视觉及听力障碍，定向 力减弱，腹痛、麻痹性肠梗阻、消化性溃 疡等。严重者高热，意识不清，肾功能衰 竭、心律紊乱甚至心跳骤停治疗n伴抽搐、心律失常的急性低钙血症须立 即治疗 n纠正低钙血症同时，应积极治疗病因 n每输1 500ml血后静脉注射10%葡萄糖 酸钙10ml n纠正酸中毒后应及时补钙 n对于慢性低钙血症及低钙血症症状不明 显者可适当口服钙盐 n用钙剂未能纠正者可给维生

13、素D 5005 000Un血Ca2+7.45 HCO3- PaCO2 正常或轻度血清钾尿pH 代谢性碱中毒辅助检查代谢性碱中毒代谢性碱中毒 诊断诊断第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳代谢性碱中毒代谢性碱中毒 治疗治疗n 应着重于原发疾病的积极治疗，补充血容量n 纠正碱中毒不宜过快，也不要求完全纠正n 轻症只需补充生理盐水便可纠正n 碱中毒时几乎都伴低钾血症，应同时补钾n 血HCO3- 4550mmol/L、pH7.65，应尽快排除过多 HCO3- 需补酸量(mmol/L)=测得HCO3-(mmol/L) - 希望达到 HCO3-(mmol/L) 体重(kg) 0.4u可用盐酸稀释液或盐酸

14、精氨酸溶液来迅速排出过多的HCO3- u的输入酸用于中和HCO3- ，另1/2被非碳酸氢盐缓冲系统中和u第一个24h内给计算补给量一半第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒定义：指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱n 常见病因 u感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气 u人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 诊断诊断n 根据病史、临床表现，结合血气分析结果可诊断代谢性碱中毒呼吸性碱中毒血pH7.45mmol/L病因氢离子丢失过多，碱性物质输入过多 ，低钾血症，使用利尿剂休克、高热、

15、G-菌感染、脑部损伤或 炎症、呼吸机等所致过度通气临床表现常无明显症状，或呼吸浅慢；可烦躁 不安、谵妄、精神错乱等呼吸浅快短促，可叹息样呼吸；头晕 、胸闷；四肢及口唇部麻木，肌肉震 颤，手足抽搐。重者可眩晕、意识障 碍，肌肉强直及四肢抽搐血气代偿时，血pH值正常，HCO3-和 PCO2增高。失代偿时，血液pH值和 HCO3-明显升高血pH增高，PCO2和HCO3-下降第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 治疗治疗治疗原发病增加呼吸道死腔用纸袋罩住患者口鼻，减少 CO2呼出调整呼吸机频率、 压力和容量吸入含5% CO2的氧气应用镇静剂；抽搐者可使用钙剂第十五章 水、电解质与酸碱平衡紊乱张连阳思考题思考题1.等渗性、低渗性和高渗性脱水的常见原因有哪些？其诊断和治疗原则有哪些？2.低钾血症发生的常见原因有哪些？补钾时应注意什么？3.高钾血症发生的常见原因有哪些？急性高钾血症的救治原则有哪些？4.代谢性酸中毒发生常见原因有哪些？治疗原则有哪些？谢 谢谢 谢u掌握病史u即刻检查u判断类型u制定方案u灵活调整u只用一半