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1、抗癫痫药和抗惊厥药Antiepileptic and Anticonvulsant1第一节抗癫痫药2v癫痫的定义v癫痫的病因及分类v抗癫痫药作用机制v抗癫痫药分述：苯妥英钠、卡马西平、 苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、丙戊酸钠 、苯二氮卓类。3概述: 一癫痫的定义癫痫是一类慢性，反复性，突然 性发作的大脑机能失调，其特征为 脑神经元的突发性异常高频率放电 并向周围扩散。临床表现为运动，感觉，意识和 植物神经功能紊乱的症状。45遗传因素炎症肿瘤外伤瘢痕寄生虫病焦虑激动失眠或劳累癫痫发作的诱因6癫痫的分类：1.局限性发作 2.全身性发作 3.未能分型的发作 7临床上癫痫的分型局限性发作（局部开始的发作）
2、 单纯性局限性发作（相当于局灶性癫痫） 1运动性发作 2感觉性发作 3植物神经性发作 4精神性发作 复杂性局限性发作（相当于颞叶、额叶癫痫）1意识障碍起病者（精神运动性发作） 2. 继发于单纯部分性发作的意识障碍者 全身性发作（非局部开始的发作） 1. 失神性发作（小发作） 2肌阵挛性发作 3 强直-阵挛性发作（大发作） 4癫痫持续状态 未能分型的发作 1新生儿错乱性发作 2婴儿痉挛 3偏侧性发 作 4良性中央区癫痫 5间脑癫痫8v局限性发作 大脑局部异常放电且只扩散至局部者 ，只表现大脑局部功能紊乱的症状。其中单纯性局限性发作不超过1分钟， 意识多不受影响。复杂性局限性发作相当于颞、额叶癫
3、痫，除有部分发作的表现外，还有意 识障碍和自动症，包括精神运动性发 作。9v全身性发作 异常放电涉及全脑，导致突然意识丧失。其中大发作先出现全身肌肉强直性痉挛，约20秒 钟后转入阵挛，持续数分钟。大发作连续发生，患者持续昏迷，则称为癫痫持 续状态，为危重急症。小发作又称失神发作，以突然神志丧失为主要表 现，伴有脑电图特征性3Hz/s高幅左右对称同步 化棘波发放，持续520秒，无运动紊乱。小发 作对药物的反应与其他型癫痫明显不同。10二有关癫痫本质的研究11癫痫病灶高频和同步放电的起因至 今却没有令人满意的解释。局部的生 化变化、缺血、脆弱的细胞抑制系统 的消失均是可能的机制。12现在认为：中枢
4、递质Glu 与 GABA 也与癫痫放电有关。 Glu与GABA很可能是作用于同一受 体的一对内源性调节物质，共同控 制机体精神运动等活动，觉醒时 Glu，GABA；睡眠时则相反。脑 室内注射Glu可致惊厥，而癫痫病人 皮层GABA，所以Glu与GABA可能参 与了癫痫放电的调节，并与药物作 用机制有关。13抑制病灶神经元 过度放电；作用于病灶周围 正常神经组 织，以 遏制异常放电的扩 散。抗癫痫药物的作用机制：抑制放电稳定细胞膜GABA, 离子通道 14作用机制：v影响细胞膜对Na、Ca2 、K的通透性，降低兴奋 性，延长不应期。v直接或间接增强GABA功能 有关。15苯妥英钠(Phennyt
5、oin sodium)1617药理作用机制1.对可兴奋细胞的膜稳定作用，降低 其兴奋性。使用依赖性的阻滞Na+通道，减 少Na+内流。对高频异常放电的神经元的Na+通 道阻滞作用明显，抑制其高频率反复 放电，而对正常的低频放电无影响。 18苯妥英钠对神经元的快灭活型 （T型）Ca2+通道，抑制Ca2+内流 ；较大浓度是还可抑制K+外流 ，延长动作电位时程和不应期。192高浓度苯妥英钠能抑制神经末梢 对GABA的摄取，诱导GABA受体增生， 间接增强GABA的作用，使Cl-内流增 加而出现超极化，产生抑制异常高频 放电的发生和扩散的作用。201.抗癫痫 治疗大发作和部分性 发作的首选药。对小发作
6、无效， 甚至恶化。 2.治疗中枢疼痛综合征：三叉神 经痛和舌咽神经痛等。苯妥英钠 可使疼痛减轻，发作次数减少。 3.抗心律失常。临床应用21体内过程: 1.口服吸收慢而不规则，达峰时间可 早于3h，也可晚于12h，个体差异明显 。 2.因呈强碱性（pH=10.7）刺激性大, 不宜肌注，癫痫持续状态时可静脉 注射 3.最好在临床药物监测下给药。224.分布：与血浆蛋白结合率90%。 5.代谢：肝代谢60-70%。 6.排泄：肾排泄，原型药不足5%。 消除速率与血药浓度有关。23不良反应：对胃肠道有刺激，安全范围较 小，一般血药浓度10g/ml时能有 效地控制大发作，但在20g/ml时 即可出现毒
7、性反应。24不良反应： 1、局部刺激性：碱性强。 2、齿龈增生：刺激齿龈部胶原增生。 3、神经系统反应：与血药浓度有关，浓度过高 致精神错乱、昏睡、昏迷。 4、血液系统反应：抑制二氢叶酸还原酶，可发 生巨幼细胞性贫血。 5、过敏反应 6、骨骼系统：本药加速维生素D代谢，出现低 钙血症、软骨症、佝偻病。 7. 致畸，孕妇慎用！25药物相互作用苯妥英钠是肝药酶诱导剂，能 加速多种药物的代谢，如皮质 类固醇和避孕药。卡马西平与苯妥英钠能相互降 低血药浓度。苯巴比妥加速苯妥英钠的代谢 ；但苯妥英钠能提高苯巴比妥 的血药浓度。26卡马西平（ Carbamazepine）2728药理作用及临床应用1.作用
8、机制与苯妥英钠相似，治疗 浓度阻滞Na+通道，抑制癫痫灶及 其周围神经元的放电。2.也是大发作和部分性发作的首选 药之一。3.对中枢性疼痛的疗效优于苯妥英 钠。 294.可改善癫痫患者的某些精神症状。5.有抗躁狂作用，可用于锂盐治疗 无效的躁狂患者，副作用比锂盐小 而疗效较好，也可与锂盐合用治疗 躁狂症。30体内过程口服吸收良好，在肝中代谢为有 活性的环氧化物；其为肝药酶诱导 剂，用药初血浆t1/2为35h，连续用 药3-4周后，t1/2可缩短50%。31不良反应早期多见：头昏，眩晕，恶心 ，呕吐和共济失调等。不严重，治 疗一周后逐渐消失。严重的不良反应少见，有骨髓 抑制，肝损害，心血管虚脱等
9、。32特点：1 对大发作及持续状态有效，对 小发作效果差。2 比苯妥因钠作用迅速。不作为 首选药。苯巴比妥药理作用:抑制异常神经元（病灶神经元）放电 和冲动的扩散。也能增强GABA的功能。33扑米酮对部分性发作和大发作的疗 效优于苯巴比妥，但对复杂部分 发作的疗效不及卡马西平和苯妥 英钠。34只对失神性小发作有效，疗 效不及氯硝西泮，但副作用较少 。仍是治疗小发作的常用药。乙琥胺不良反应: 消化道反应； 中枢症状头痛、眩晕、嗜睡； 偶见WBC，再障，应定期查血象。35丙戊酸钠 对各种癫痫均有不同程度的疗效 对大发作的疗效不如苯巴比妥和 苯妥因钠 对小发作的疗效优于乙琥胺 对精神运动性发作的效力
10、与酰胺 咪嗪相似。36作用机制：升高谷胺酸脱羧酶活 性，从而增加GABA在脑中浓度。不良反应：轻，恶心呕吐，食欲 减退。有肝毒性,临床多选用乙琥 胺.注：现有群体PK监测研究，应 用较多。丙戊酸钠37苯二氮卓类 地西泮：控制癫痫持续状态的首选 药之一。静脉注射见效快，安全。 宜缓慢注射。硝西泮：对肌阵挛性癫痫，不典型 小发作和婴儿痉挛有较好的疗效。氯硝西泮：对各型癫痫均有效，尤 以对失神性小发作，肌阵挛性发作 和不典型小发作为佳。38其他药物1. Gabapentin2. Lamotrigine3. Topiramate39药药物 应应用 不良反应应Phenobarbi tal 大发发作、癫癫
11、 持续续状态态 、单纯单纯 部分性发发作、精 神运动动性发发作 见见镇镇静催眠药药Primidone 对对大发发作疗疗效优优于 phenobarbital，但对对部 分性发发作疗疗效不及 phenytoin和 carbamazepine 嗜睡、共济济失调调、巨 幼红细红细 胞性贫贫血、白 细细胞和血小板减少 Mephenytoi n 主要用于癫癫 大发发作，由 于不良反应较应较 重，仅仅用 于其他药药物不能控制的患 者 多形性红红斑、高热热、 黄疸、中毒性肝炎、 精神症状 Ethotoin 对对大发发作和复杂杂部分性 发发作有效。由于作用弱， 只作辅辅助药药物与其他药药 合用 不良反应应少见见
12、 常用抗癫痫药的比较(1)苯巴比妥扑米酮美芬妥英乙苯妥英40常用抗癫痫药的比较(2)药物 应用 不良反应 Ethosuximide 对小发作不及氯硝西泮 (clonazepam)，但副作用及 耐受性较少，故仍为防治小 发作的首选药 常见为 胃肠道反应，其 次为中枢神经系统症状 如头痛，偶见粒细胞缺 乏症和再障 Benzodiaze-pine diazepam是癫 持续状态的 首选药 ，nitrazepam主要用 于小发作和非典型失神性发 作，clonazepam和clobazam 对各型癫 有效 diazepam静过快可致呼 吸抑制，故应缓 慢静脉 注射。其他见镇 静催眠 药Valproate
13、 对各型癫 均有效。对大发 作不及phenytoin和 phenobarbital；对小发作疗 效优于ethosuximide常见有恶心、呕吐等， CNS反应少，约25%的 患者有肝毒性Carbamaze-pine 对各类型癫 有效，其中对 精神运动性发作和大发作疗 效较好 眩晕、恶心、呕吐，少 数可有粒细胞和血小板减 少。乙琥胺苯二氮卓类丙戊酸钠卡马西平411.主要根据癫痫类型,药 物的疗效和不良反应来决 定.2.抗癫痫药有效剂量个体 差异大,故剂量应个体化.3.需长期用药,停药要缓 慢.4.联合用药不宜超过三种 .抗癫痫药的用药原则421.大发作和局限性发作:卡马西平, 苯妥英钠 2.失神
14、性发作:首选VPA和乙琥胺 3.肌阵挛性发作:VPA 4.阵挛性发作:糖皮质激素和氯硝西 泮 5.癫痫持续状态:iv 地西泮 抗癫痫药的选药原则43抗惊厥药第二节44惊厥是全身骨骼肌的不随意收缩 ，可发生于全身或局限于某些肌群， 呈强直或阵挛性抽搐，常见于药热、 子痫、破伤风及某些药物引起的 中 枢神经系统兴奋.概述45常用的抗惊厥药：苯二氮 类 如diazepam巴比妥类 如phenobarbital、 magnesium sulfate水合氯醛(chloral hydrate) 硫酸镁(Magnesium sulfate)46MgSO41.中枢神经系统作用 镇静和抗 惊厥作用,与增加细胞外
15、液Mg2+有关 。 2.抗惊厥作用镁离子阻滞神经肌肉接头的 传递，产生箭毒样肌松作用，系拮 抗接头处钙离子释放，减少乙酰胆 碱的释放。473 心血管系统 大剂量 引起血管扩张，血压下 降，静滴治疗高血压危 象；过量中毒时用钙离 子对抗。MgSO448MgSO4临床应用：主要用于缓解子痫、破伤风等惊厥 ，也常用于高血压危象 不良反应：注射的安全范围狭窄，血镁过高可引 起呼吸抑制、血压剧降和心脏骤停。中毒 时缓慢注射氯化钙和葡萄糖酸钙加以拮抗 。49复习思考题： 1、苯妥英钠的药理作用、作用机制及临 床应用。 2、巴比妥类、卡马西平、乙琥胺、丙戊 酸钠、苯二氮卓类抗癫痫作用及特点。 3、硫酸镁的药理作用及不良反应。 4、请分别列出治疗癫痫大发作、癫痫小 发作、癫痫持续状态、癫痫精神运动性 发作的首选药。 5.苯妥英钠的不良反应有哪些？如何预防50
