心力衰竭治疗进展

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1、心力衰竭治疗进展广西心血管病研究所 钟国强心力衰竭心脏病最后的大战场E Braunwald ACC 2003心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的心血管病症心力衰竭定义 综合征 在静脉回流正常，原发心脏损害 心排血量，不能满足组织代谢需要 临床主要特征以肺循环和（或）体循环组织血液灌注 又称充血性心力衰竭 （Congestive Heart Failure）中华心血管杂志, 2003，Vol 31:3-7流行病学趋势国外患病率1.5-2.0， 65岁,6-10过去10年，心衰致死亡增加了6倍“中国心力衰竭流行病学调查”:国内35-74岁成年人,400万心衰患者女性患病率高于男性1980、1990

2、、2000年2178例 心力衰竭患者病因分布（上海）病因 不同病因在3个年度住院患者中的构成比（%）1980年1990年2000年风湿性瓣膜病46.824.2*8.9冠心病31.140.655.7#高血压8.510.313.9扩张 性心疾病6.06.97.5其它7.618.014.0注：与1980年相比，* P2.2N-NNIIS3、4，肺底罗罗音， 窦窦速N2.2N肺淤血IIIS3,4，肺水肿肿N0.502. 12-18导联心电图均不能提供心衰诊断集程度。广泛的心肌梗塞、严重室性心律失常、快速房颤、传导阻滞（各种程度阻滞如宽大P波，P波双相、ptfV1、宽QRS, LBBB伴窦速等）3. 左

3、心室收缩功能用射血分数来判断。LVEF（LVEDVLVESV） 100LVEDV多普勒二维超声 LVEF55%核素心室造影 LVEF45%心肌梗死后存活心肌的评估 多发生于心肌梗死后或血管重建后心肌再灌注研究 （ PTCA，STENT，CABG）方法1 超声心动图药物负荷试验：腺苷负荷超声心动图: 使用100ug/kg/min腺苷,敏感性高 ，特异 性低多巴酚丁胺负荷超声心动图:使用5ug/kg/min多巴酚丁胺 敏感性80%-85%, 特异性85%2 核素心肌灌注显像（99mTc-MIBI）SPECT腺苷负荷试验多巴酚丁胺或硝酸酯试验敏感性90%，特异性70%3 PET正电子发射断层摄影 代

4、谢示踪剂氟脱氧葡萄糖（FDG)，价格昂贵， 技术复杂， 临床很少做。近年来增加判断心功能的临床简易方法6分钟步行试验 方法 在长的平坦地面6分钟内行走450m 6%心衰治疗决策的演变 50年代80年代纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗” 5060年代洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率利尿剂：大大改善水肿 6070年代血管扩张剂：降低后负荷阻断心衰的正反馈机 制CO,降低前负荷减轻肺淤血 7080年代cAMP依赖性正性肌力药（inodilator）受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂大量有对照的、随机双盲临床试验结果显示正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动

5、力学效应长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加(Heart Failure: A prophecy in 2001) 提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不 一致性 对以血液动力学为治疗终点提出了质疑神经内分泌拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂和-受体阻滞剂等治疗早期：对血流动力学的改变不明显，甚至恶化；长期应用：却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能；左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量并能成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG试验）心衰治疗决策的演变90年代2001-修复衰竭心肌的生物学性质阻断神

6、经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键心衰治疗概念的根本性转变：从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质 传统的心衰常规治疗-强心、利尿、扩血管已被以神经内分泌拮抗剂为主的 新的“常规治疗”或“标准治疗”所 取代：ACE抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛已列为标准治疗或常规治疗的药物1.利尿剂2005ACC/AHA I类2.ACE抑制剂2005ACC/AHA I类3.受体阻滞剂-2005ACC/AHA I 类4.地高辛- 2005ACC/AHA IIa类13联合应用，或14联合应用 利尿剂有液体滁留的全部心

7、衰患者 ACE抑制剂全部心衰患者，除非有禁忌征 受体阻滞剂无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌征 地高辛为缓解症状时加用 利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即消退,而ACE抑制剂、 阻滞剂则需数周或数月. 利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物是标准治疗中必不可少的组成部分 利尿剂必需与ACE抑制剂、 阻滞剂合用。合理应用利尿剂是其它药物治疗成功的关键 所有有症状的心衰患者，目前和/或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。 NYHA心功能级患者并无液体潴留，一般不需应用利尿剂。利尿剂(1)利尿剂(2) 襻利尿剂增加钠排泄2025%,并促进游离水清除肾功能受损时仍有效,应为首选

8、噻嗪类利尿剂增加钠排泄仅510%,并有减少游离水清除的倾向, 肾功能受损时失效,适于有高血压并轻度液体潴留的心衰患者 利尿剂从小量开始,逐步加量至体重减轻0.51.0 kg/日液体潴留控制后,以最小有效量维持 利尿剂抵抗: 速尿静滴(40mg IV,继以1040mg/h)或与多巴胺/多巴酚丁胺合用ACE 抑制剂ACE抑制剂的作用n 作用于RAS的 ACE通路，使AI转变成 AII减少同时抑制循环 RAS和组织 RASn 作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，使BK增加。通过 BK-PGI2 NO 通路使 NO 增加戴闺柱39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验： l8308例心衰，1361例死亡，不

9、包括心肌梗死后患者。所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭， EF225.2mol/L(3mg/dl) 高血钾症 5.5mmol/L 低血压( 收缩压 3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加l这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种时间依赖性生物学效应。l人体研究和动物实验均表明心功能的改善是由于内源性心肌细胞收缩功能的加强美托洛尔美托洛尔 提高扩张型心肌病的左心室射血分数提高扩张型心肌病的左心室射血分数*P0.05 * P0.0001 #P=0.013 ，与标准治疗比较Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 199

10、5;35:1154-11614035302520左心室 射血分数 ()标准治疗 美托洛尔基线第一天第一月第三月*#lb受体阻滞剂之所以能从“心衰的禁忌症”转而成为常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，认识到了长期治疗的“生物学效应”，这也就是近年来心衰治疗概念发生根本性转变的依据，即：修复性策略-改变衰竭心脏的生物学性质。ln=10135，22个随机对照试验(不包括COPERNICUS和BEST)l总死亡率的危险比：0.65 ( 95% Cl 0.530.80 ) l一致降低心衰病人的猝死率MERIT-HF 41%(P=0.002)CIBIS II 44%(P=0.00

11、1) 阻滞剂治疗心力衰竭荟萃分析阻滞剂治疗心力衰竭荟萃分析 ( (BrophyBrophy JM JM等等Ann Intern Med 2001)Ann Intern Med 2001)l防止、延缓和逆转心肌重塑：临床试验表明长期应用阻滞剂412月后能降低心室肌重、容量、改善心室形状l抗心律失常作用： 阻滞剂一致的降低心衰病人的猝死率l抗心肌缺血作用：阻滞剂早已列为冠心病二级预防的药物 阻滞剂治疗心衰的有利作用阻滞剂治疗心衰的有利作用 病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的 NYHA IV 级心衰患者 EF值下降的 NYHA I 级心衰患者 近期心肌梗死

12、的患者受体阻滞剂阻滞剂的临床实践n选用临床试验证实有效的制剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔 、卡维地洛）n起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定(干体重),利尿剂已维持在最合适剂量。n患者已在应用小剂量ACEI者，加用阻滞剂可使死亡 RRn阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔 12.5mg/日、比索洛尔 1.25mg/日、卡维地洛 3.125mg 一日二次）n每2-4周剂量加倍n达最大耐受量或目标剂量后长期维持n不按照病人临床症状的改善来确定剂量n最大耐受量或目标剂量 -即达到受体有效阻滞的剂量:n清醒静息心率 60次/分 不宜55次/分n勿超过临床试验所用的最大剂量 l支气管痉挛性疾病l心动过缓

13、(心率60次/分) lII度及以上房室传导阻滞(除非已按装起搏器)l有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用 阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂应用时的监测（1 ） n低血压：n特别是有阻滞作用的制剂易于发生，一般 在首剂或加量的2448小时内发生。首先考虑硝 酸盐制剂、钙拮抗剂或其它血管扩张剂的应用是 否必要。也可将ACE抑制剂减量。一般不将利尿 剂减量。n液体潴留和心衰恶化：n常在起始治疗35天体重增加，如不处理， 12周后常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重， 如有增加，立即加大利尿剂用量。n心动过缓和房室阻滞：n和阻滞剂剂量大小成正比。如：心率55次/ 分，或出现II、III度房室阻滞，应将阻滞

14、剂减量受体阻滞剂应用时的监测（2）n应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化n如在受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度 加重:n首先应调整利尿剂和ACE抑制剂用量， 以达到临床稳定n如病情恶化需静脉用药时: 可将受 体阻滞剂暂时减量或停用n但应尽量避免停用，以免产生反跳n减量过程也应缓慢，每2-4天减一次量 ，2周内减完n病情稳定后再加量或继续应用 地高辛是惟一被推荐应用于慢性收缩性心力衰竭长期治疗的正性肌力药，但已从主导的、首选药的地位降为辅助用药，应用的目的是改善症状。 应与利尿剂、ACE 抑制剂和 阻滞剂联合应用。 地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管 阻滞剂可能对运动时心室率增加

15、的控制更为有效。 地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA I级患者 2005 ACC/AHA从IIIa类推荐洋地黄在心力衰竭治疗中的应用2005 ACC/AHA其它 I 类推荐的治疗 ARB( 不能耐受ACEI时 )( I A) 醛固酮受体拮抗剂选用于中、重度心衰患 者( I B )（注意肾功能、高钾血症） LVEF35%、NYHA IIIIV级、QRS时限 0.12ms可应用CRT ( I A )2005 ACC/AHA ARB+ACEI等常规治疗 IIb 类 不推荐ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂三者合用已列为标准治疗或常规治疗的药物1.利尿剂2005ACC/AHA I类2.ACE抑制剂2005ACC/AHA I类3.受体阻滞剂-2005ACC/AHA I类4.地高辛- 2005ACC/AHA IIa类13联合应用，或14联合应用21世纪，心力衰竭发病率将继续上升过去十年中，临床试验心衰死亡率降低 46%根据循证医学，更好地应用于临床实践HF合并房颤的治疗(AF)1. AF发生率随心功不全加重而增加(Khand AU et al: Eur Heart J 2000:21: