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1、影 响 药 物 临床 使用安全的因素药局 谢时云药物是防治疾病的重要工具之一，它可以减轻症状、治愈疾病，提高患者生命质 量，但药物治疗本身也存在危害，它能损害患 者身体，造成残疾，甚至死亡。据世界卫生组织（WHO）统计，全世界有三分之一的患者的死亡与用药不当有关。药物性损害现 已对人类健康构成威胁，成为一个全球性的问题， 引起人们的广泛关注，因此应加强药物临床安全性 的管理。主要因素可归纳为三个方面医 务 人 员 因 素患 者 因 素药 物 因 素影响药物临床使用安全性因素药物因素药药物本身的不良反应应药药物相互作用药药物制剂剂药药物使用药物因素药物自身的不良反应凡不符合用药目的并给病人带来不
2、适或痛苦的反应统称为不良反应。药物本身的不良反应可以引起患者产生不期望或有害的反应，给肌体造成损害。如服 用氟西汀等药物可能会使患者产生食欲减退 ， 阿霉素引起的心肌损伤等。药物因素药物的相互作用1. 药药物配伍变变化两种或两种以上的注射液混合时时，可发发生某 些物理或化学反应产应产生沉淀。如:20%磺胺 嘧啶钠嘧啶钠注射液（PH为为9.511）与10%葡萄糖注射液混合后，使磺胺嘧啶嘧啶析出结结晶。盐盐 酸氨溴索注射液与PH大于6.3的溶液混合，生物碱易析出。药物因素2.药动药动学的相互作用一种药药物可使另一种药药物在体内的吸收、分布、代谢谢和排泄过过程的某一环节发环节发生改 变变，从而使另一
3、种药药物的血药浓药浓度升高或 降低，药药效增强或减弱。药物因素a. 影响吸收 口服药药物主要在小肠肠上段吸收。改变变胃排 空速率的药药物将影响其他药药物运送到小肠肠吸 收 部位 ，从而改变药变药物吸收速度和吸收量。如 维维生素 B2 和地高辛分别别在十二指肠肠和小肠肠 的 特定 部位吸收，甲氧氯氯普胺能增加胃肠肠蠕动动 和排空，使药药物迅速离开吸收部位而减少吸 收 相反，抗胆碱药药减弱肠肠蠕动动，使药药物在吸收 部 位潴留时间时间延长长，从而增加了吸收量。 药物因素 b.影响分布药药物在体内吸收进进入血液后，能不同程度地 与血浆浆蛋白（主要是白蛋白）进进行可逆性结结合 ， 与其结结合的药药物（
4、结结合状态态）暂时暂时失去药药理活 性。只有未与血浆浆蛋白结结合的药药物（游离状态态 ） 才能通过过血液循环环，到达药药理作用的部位和受 体而发挥发挥作用，这这种药药物的血浆浆蛋白结结合可以 发发生互相竞竞争，联联合用药时结药时结合力强的药药物可 置换结换结合力弱的药药物，从而使结结合力弱的药药物药物因素 游离型数量增加，作用增强，同时也可引起 中毒反应。如双香豆素的血浆蛋白结合率为 98%，如果和磺胺类、水杨酸盐、甲苯磺丁脲 、 保泰松等与血浆蛋白结合力强的药物合用时 ， 双香豆素可被置换出来，增加出血的不良反 应发生。再如甲氨蝶呤与较大剂量的磺胺药 或水杨酸盐合用，可发生典型的甲氨蝶呤中
5、毒症状（肝脏损害、出血性肠炎、腹泻等） 这也是由于甲氨蝶呤从蛋白结合部位被置换药物因素的结果。临床常见影响较大的药物还有： （1）水杨酸盐、磺胺类、呋塞米、对氨基水杨酸钠与甲氨蝶呤合用时，甲氨蝶呤被置换 。 （2）水合氯醛、依他尼酸、甲芬那酸、阿司匹林与华法林合用，可致凝血障碍。 （3）阿司匹林、磺胺苯吡唑与甲苯磺丁脲、胰岛素合用，可致低血糖休克。 （4）阿司匹林与糖皮质激素合用，可致糖皮质激素作用和不良反应增强。药物因素c.影响代谢谢细细胞p450(CYP450)酶是肝脏脏中数量最多的酶 。 大多数药药物代谢谢，主要依靠其中6种酶，即 CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6
6、、 CYP2E1和CYP3A4。两种药联药联合使用，如果 一种药药抑制第二种药药的代谢谢酶，则则会造成第二 种药药在体内蓄积积，药药效增加，不良反应应增加。 反之，如果一种药诱导药诱导第二种药药的代谢谢酶，则则 会造成第二种药药的血药浓药浓度降低，疗疗效减弱。药物因素酶促药 （1）苯巴比妥：是一种强酶促药。连用25 天以上的患者几乎都可出现酶促作用。它可 加速苯妥英钠、双香豆素类口服抗凝剂、泼 尼松、氢化可的松、地塞米松、多西环素、 西咪替丁、异烟肼等药物的代谢。 （2）利福平：是一种酶促作用比较强的药物 。 受其影响的药物有口服避孕药、口服抗凝药 、 泼尼松、地高辛、磺酰脲类、异烟肼。药物因
7、素有些酶促药物如巴比妥类、甲丙氨酯、保泰松、苯妥英钠、甲苯磺丁脲、利福平、氢化 可的松等还能加速自身的代谢（称为自身诱 导）。这些药物如长期连续应用，可因自身 诱导作用而使药理作用减弱，需要不断增加 剂量方可维持疗效。药物因素酶抑药 （1）西咪替丁：是一种强酶抑药。可减慢苯妥英钠的代谢，两者联用，苯妥英钠的血药 浓度可增加60%70%，极易造成苯妥英钠中 毒。受其影响较大的药物还-受体阻断剂、茶碱、苯二氮卓类、双香豆素类抗凝药等。 长期应用普萘洛尔的患者联用此药，普萘洛 尔的稳态血药浓度可显著升高，血药浓度曲 线下面积明显增大，可引起致死性心动过缓 。药物因素西咪替丁可抑制氯氮卓、地西泮、去甲
8、地西 泮的代谢和消除，因在肝脏中代谢。而奥沙 西泮和劳拉西泮通过葡萄糖醛酸化途径代谢 ， 西咪替丁对其体内过程无影响。还可抑制甲 硝唑、咖啡因、利多卡因和卡马西平的代谢 和消除。据报道H2-受体拮抗剂雷尼替丁不抑 制细胞色素P450酶，故无酶抑作用。药物因素 (2)单胺氧化酶抑制剂：优降宁、苯乙肼、呋喃唑酮、灰黄霉素等可抑制单胺氧化酶的活 性，从而干扰经单胺氧化酶代谢的某些药物 的灭活。可使麻黄碱、肾上腺素、间羟胺、 多巴胺等拟交感神经药物的代谢，使其半衰 期延长、血药浓度升高。还可抑制苯巴比妥 、 氯噻嗪类、口服降糖药、麻醉药、吗啡、普 萘洛尔的代谢和清除。另外还应注意，机体 内的单胺氧化酶
9、一旦被抑制，需2周才能恢复活性药物因素 影响酶活性的其他因素： （1）食物中不饱和脂肪酸含量多，可使肝微 粒体中细胞色素P450酶含量增加；食物中 缺乏蛋白质、维生素c、钙和镁，则可降低 药酶对一些药物的代谢能力。 （2）药酶对药物代谢有昼夜节律性变化。 （3）新生儿药酶活性低。 （4）慢性肝炎和肝硬化患者，肝中细胞色素 P450含量降低。 （5）不同种族和个体间存在遗传多态性。药物因素常用的酶促药和酶抑药： (1)酶促药：巴比妥类、利福平、水合氯醛、格鲁米特、苯妥英钠、卡马西平、甲丙氨酯 、 灰黄霉素、多西环素、保泰松、乙醇、地塞 米松、环磷酰胺。 (2)酶抑药：西咪替丁、异烟肼、氯霉素、红
10、霉素、克拉霉素、环丙沙星、氯丙嗪、双香 豆素、甲苯磺丁脲、对氨基水杨酸、阿司匹 林、口服避孕药、哌甲酯、呋喃唑酮、别嘌药物因素 呤醇、泼尼松、泼尼松龙、环孢素、他克莫 司、保泰松、乙醇、胺碘酮、地尔硫卓、维 拉帕米、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑、甲硝 唑、普萘洛尔、美托洛尔、丙戊酸那、佛西 汀、三环类抗抑郁药及磺胺类。应注意以下几个问题： （1）有些药物如乙醇和保泰松具有酶促和酶 抑双相活性作用。 （2）酶促药与酶抑药对药酶的影响常存在交叉情况，有时酶促药可影响酶抑药代谢，有时，酶抑药又可影响酶促药的代谢。 （3）酶促药物和酶抑药物并非对多有药物的代谢均影响。如酶抑药苯乙肼、呋喃唑酮和 灰黄霉素等
11、单胺氧化酶抑制剂，仅影响需经 单胺氧化酶代谢的药物；别嘌呤醇仅影响需 经黄嘌呤氧化酶代谢的药物。药物因素 d.影响排泄大部分药药物及其代谢谢物均经肾脏经肾脏排泄。肾肾 脏脏 排泄分肾肾小球滤过滤过、肾肾小管主动动分泌和肾肾小 管 重吸收三个方面。药药物相互作用主要影响肾肾 小 管的重吸收和分泌。如青霉素和丙磺舒竞竞争 肾肾 小管分泌，丙磺舒可抑制青霉素的排泄，使 青 霉素血药浓药浓度升高，作用时间时间延长长；阿司匹 林 可妨碍甲氨蝶呤从肾肾小管分泌而抑制其排泄 ， 使甲氨蝶呤的作用和毒性增强。药物因素3.药药效学的相互作用 （1）改变组织或受体的敏感性:一种药物可改变组织或受体对另一种药物的敏
12、感性。如排 钾利尿药可降低血钾浓度，增加心脏对强心 甙的敏感性，两药合用易致心律失常。 （2）对受体以外的影响：这种相互作用与受体无关。如麻醉性镇痛药、乙醇、抗组胺药 、 抗抑郁药、抗惊厥药可加强催眠药的作用。 利尿剂、麻醉药、中枢神经 抑制剂和普萘洛 尔 等，能加强抗高血压药的疗效。 药物因素药物制剂1.辅辅料如舒血宁 (乙醇）2.贮贮存a. 污污染：刺五加事件b. 析出结结晶：多索茶碱 （ 低温成分易析出 ）药物因素药物的使用 1.给药途径：为提高生物利用度将伊曲康唑的 口服液和注射液制成-环糊精复合物。血尿 不能清除。肌酐清除率小于30ml/分时慎用 。 2.用药剂量:有时药物使用剂量增
13、加，不但疗 效不增加，不良反应增加。如引达帕胺、吸 入沙丁胺醇气雾剂。 3.用药疗程 4.滴注速度：氨茶碱、患者因素年龄龄 性别别 遗传遗传 体质质差异 基础础疾病 依从性药物因素药物自身的不良反应凡不符合用药目的并给病人带来不适或痛苦的反应统称为不良反应。药物本身的不良反应可以引起患者产生不期望或有害的反应，给肌体造成损害。如服 用氟西汀等药物可能会使患者产生食欲减退 ， 阿霉素引起的心肌损伤等。医务人员因素临床安全用药涉及诊断、处方、配方 、给药、监测、评价的整个用药过程。因此 ，它和医师、药师、护士等人员有密切关联 ，其中任何人员的失误均可能使患者受损。 （1）医师 缺乏药物知识 责任心
14、欠缺 临床用药监控不力医务人员因素 （2）药师 审方、配发失误 对患者用药说明不详 与医务人员协作、沟通不够 对药物安全性监测不力 （3）护士 不正确执行医嘱 给药操作失误 临床观察、报告不力药药物因素药药物制剂剂 辅辅料舒血宁 贮贮存污污染：刺五加 事件 析出结结晶：多 索茶碱药药物本身的 不良反应应 给药给药途径 Automation team Network team药药物使用 Sales 2 team Automation team Network team药药物相互作用 .药药物配伍变变化两种或两种以上的注 射液混合时时，可发发生 某些物理或化学反应应 产产生沉淀。如:20%磺 胺嘧啶钠嘧啶钠注射液（PH 为为9.511）与10%葡萄糖注射液混合后， 使磺胺嘧啶嘧啶析出结结晶。 盐盐酸氨溴索注射液。 药药效学的相互作用 .药动药动学的相互作用患者患者机体因素患者因素遗传遗传性别依从性年龄龄基础础疾病体质质差异年龄年龄性别别ELEMENTS PAGE
