大肠新进展

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1、大肠癌的新进展2004上海复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授蔡三军教授1983年 上海医科大学医学系毕业 1989年 上海医科大学临床医学博士 1990年 在美UCLA攻读博士后 1999年 晋升肿瘤外科教授 现任CSCO常委继续教育部主任 2003年 晋升博士生导师临床研究领域：大肠癌、软组织肉瘤胃癌、恶性黑色素瘤。人群（流行病学） 病因 发病 肿瘤患者 诊断 治疗 随访组织 细胞 （病理学） 亚细胞分子生物学肿瘤患者中国卫生环境的变化l 生活方式和饮食习惯的改变l 人们平均寿命的延长l 医学科学的发展l 医疗设备的改善中国疾病发病趋势l 疾病谱的改变l 肿瘤谱的改变l 肿瘤类型谱的改变因应变化对

2、策l 改变医院科室设置l医院 改变科研选题和投资方向l 改变医生 床位设置l医生 改变学习和研究重点l 改变临床思维重点大肠癌的发病现状l世界第三位的恶性肿瘤l发达国家第二位的恶性肿瘤l中国第四位的恶性肿瘤l上海市第三位的恶性肿瘤上海市大肠癌发病变化趋势l年份 上海市大肠癌粗发病率l1962年 8.7/10万l1989年 28.2/10万l1995年 31.96/10万l1999年 男43.4/10万l 女39.3/10万中国大肠癌的特点(80s)l发病年龄提前(平均年龄45岁）l低位大肠癌发病率高（直肠癌75%）l合并血吸虫常见l恶性程度高类型肠癌比例高l合并肝转移相对较少大肠癌的变化趋势l

3、发病年龄上升（上海市61岁）l发病部位上升（上海市结肠癌61%）l合并血吸虫少见l肿瘤类型变化l合并肝转移常见大肠癌的分类l遗传性大肠癌：家族性腺瘤病05-1%遗传性非腺瘤性结直肠癌5-10%非遗传性大肠癌：（散发性肠癌）大肠癌基因分类lAPC途径大肠癌 大肠癌家族性腺瘤病l APC途径散发性大肠癌lMMR途径大肠癌 遗传性非腺瘤病性大肠癌l MMR途径散发大肠癌l其它途径大肠癌?遗传性大肠肿瘤l 家族性腺瘤病l 遗传性非腺瘤病性大肠癌l 其他遗传性大肠癌l l 大肠癌的家族聚集现象遗传性大肠肿瘤l 家族性腺瘤病(0.5-1%)l 遗传性非腺瘤病性大肠癌(5-10%)l 其他遗传性大肠癌l l

4、 大肠癌的家族聚集现象大肠癌家族史l10-15%的大肠癌患者有家族史l有大肠癌家族史者CF腺瘤检出率 21-40%l英国Lovett报道：普通 人群大肠癌发病率：1/50一个一级亲患大肠癌危险性升至1/17一个一级/二级亲患CRC危险性升至1/12一个一级亲在45岁前患CRC危险性升至1/10二个一级亲患CRC危险性升至1/6家族性腺瘤病的临床特点l常染色体显性遗传性疾病l新生儿1/10000发病率l第5号染色体APC基因突变引起l出现大肠息肉年龄为16岁l所有患者35岁时均表现为腺瘤病l大肠腺瘤终生癌变率为100%家族性腺瘤病的大肠外病变l50-100%合并胃底多发错构瘤性息肉几乎不癌变l9

5、0%的FAP患十二指肠腺瘤，10%癌变，大多发生在壶 腹周围，50%于十二指肠乳头l可合并其他小肠腺瘤，癌变很少FAP的临床处理l手术治疗： 全大肠切除 l 次全大肠切除l 注 意 ： 十二指肠镜检l药物治疗： 舒林酸 西乐保l 特殊型FAPlGardner综合征l国外多见，国内少见l合并肠外病变l肠外病变有：硬纤维瘤 l 骨瘤 l 皮肤软组织肿瘤 等特殊型FAPlTurcot综合征l合并中枢神经系统肿瘤l中枢神经系统肿瘤有：l 成神经管细胞瘤l 退行性星形细胞瘤l 室管膜瘤特殊型FAPl衰退性腺瘤病 AAPCl特征：腺瘤数量少l 70%局限于脾区l 腺瘤直径几乎都小于1CMl 肠癌的平均年龄

6、50岁遗传性非腺瘤性结直肠癌l诊断标准（Amsterdam标准）1）同一家族有3例大肠癌发病，其中一人是另二人的一级亲。2）至少连续二代发病3）其中一人发病年龄小于50岁不同诊断标准差别l连续调查392例大肠癌病例结果：lAmsterdam 诊断标准 10例（2.6%)l HNPCC 改良标准 10例 (2.6%)l日本HNPCC诊断标准 24例 (6.3%)lHNPCC改良标准（加胃癌、肝癌）34例（8.7%)HNPCC的临床特点l常染色体显性遗传性疾病l外显率为80-90%l发病年龄轻l右半结肠癌常见(60%)l同时和异时多原发大肠癌多见l对一些化疗药耐药HNPCC的病理特点l低分化癌多l

7、粘液腺癌多见lCrohn”s病样淋巴反应多见l肿瘤病期早l肿瘤预后较好MMR途径散发大肠癌临床特点l 发病年龄早l 结肠癌常见l 多原发肠癌常见l 预后较好l 化疗耐药？HNPCC的治疗l外科治疗：大肠癌根治术l 次全大肠切除l化学治疗：大多化疗药物不敏感l 乐沙定、CPT-11敏感肿瘤的术前诊断l 定位诊断： 解剖部位l 相邻关系l 远处转移l 定性诊断： 是不是肿瘤l 是不是恶性肿瘤l 恶性肿瘤的类型l 定量诊断： 肿瘤的大小l 肿瘤的重量多原发大肠肿瘤l 同时多原发大肠癌3-7%l 异时多原发大肠癌5-8%l 大肠癌同时合并腺瘤83-256%l 大肠癌异时发生腺瘤26%l 大肠同时多原发

8、腺瘤20-50%l 大肠异时多原发腺瘤30%多原发大肠肿瘤临床意义l诊断准确（钡灌肠-CF-乙结镜）l处理合理（根治-次全切除-局切）l随访及时（间隔-长期-发病率）大肠腺瘤l80%大肠癌是由大肠腺瘤癌变引起的l大肠息肉分为腺瘤性和非腺瘤性两类l腺瘤性息肉占70-80%l腺瘤分为：绒毛状、混合型、管状三型l管状70%；混合20%；绒毛状10%。大肠腺瘤癌变的处理l管状腺瘤癌变限于粘膜下层；4%LN-M，如无 切缘近/血管淋巴管侵犯/高度恶性，可做小手 术。l绒毛状腺瘤癌变局限于粘膜下层：29-44%LN- M，需根治性手术。l l混合型有蒂同管状腺瘤；广基的同绒毛状腺瘤中低位直肠癌的困难点l肛

9、门改道l排尿及性功能损害l术后盆腔复发率高直肠癌术后复发的相关因素l非手术：术前放化疗术后放化疗手 术：肿瘤下切缘侧方淋巴结清扫全系膜切除术中无瘤技术直肠癌下切端距离l术中肿瘤下缘的判断l术中肿瘤远端距离的测量l标本切下时的距离l手术结束时的距离 l标本固定后的距离影响肿瘤下切端距离的因素l肿瘤生长方式l肿瘤的恶性程度l肿瘤的大小l肿瘤的浸润深度直肠癌的全系膜切除l直肠系膜的概念：是指包绕直肠后2/3的半月状潜在系膜结 构，其后方以骶前间隙为界。下方达提 肛肌。全系膜切除：是指切除全部肿瘤下方系膜或切除肿瘤 下方系膜超过5CM直肠癌保肛的影响因素肿瘤距肛门距离肿瘤恶性程度肿瘤生长方式肿瘤大小患

10、者肥胖程度性别和骨盆类型吻合技术和吻合器使用右半结肠切除的改进右半结肠切除：传统法肿瘤根治法肿瘤根治改良法右半结肠改良根治切除法l 大网膜切除l 沿肠系膜上血管切除l 胰头和钩突区的清扫l 自内向外的切除l 肾周脂肪切除（肝区）l 腹膜后脂肪的清除（升结肠）l 手术的无瘤技术大肠癌肝转移的诊治肝脏：CRC最常见的转移器官50-75%进展期CRC会出现肝转移 15-25%CRC诊断时已有肝转移 20-35%患者转移仅发生在肝脏肝转移的手术治疗l10-20%的患者可以进行一期肝切除l肝转移手术后的5YRS为23-39%l60-70%的切除患者会出现复发l10-25%的患者可进行再切除l再次切除的生

11、存与初次切除相似大肠癌肝转移的切除原则l切除所有肿瘤l手术安全切缘大于等于 1CMl保留30%以上正常肝组织肝转移化疗后的再手术l转移性肝癌大多不能切除l有效的化疗可以减少肿瘤负荷l肿瘤体积的缩小可达53%l二期切除可达到51%的切除率l文献报道可达到50%的5年生存率l主要药物：希罗达，乐沙定，CPT-11大肠癌的综合治疗l大肠癌的外科治疗以达极限l进一步提高生存须进行综合治疗l综合治疗的主要含义是：根据肿瘤的生 物学特点，分期，进行多学科治疗计划 设计，完成治疗。强调前瞻性，规范化 ，个体化。l综合治疗主要手段有：手术，化疗，放 疗，其他治疗。大肠癌放射治疗l大肠癌的放疗主要用于直肠癌l直肠癌的放疗分为：术前、术中、术后l放疗可以减少播散、增加切除、改善予后直肠癌的放疗l术前：肿瘤较大，有浸润l 放射剂量4000RADl 化学治疗二疗程l术后：肿瘤未切除、切缘较近、 切缘阳性 、 肿瘤盆腔复发、l 放射治疗4000-6000RADl 化学治疗l 大肠癌的化疗发展l5FU为主的化疗是大肠癌的主流l1989年5FU+左旋咪唑的辅助化疗得到公 认可以改善5YRSl1990年5FU+CF方案被证明为有效方案l90S后期希罗达，乐沙定，CPT-11被证实 为更有效的新一代药物，