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1、围术期氧动力学监测温州医学院附属第一医院麻醉科 吴辉氧动力学监测一、氧动力学的生理基础 二、氧动力学监测的实施 三、氧动力学监测的临床意义本幻灯中以VO2、SvO2、PvO2、 CVO2分别代替临床监测的发展简史19c 1895年: 袖式血压计 (原始监护)20c 1972年: 漂浮导管 (血流动力学监测)血气分析 (外呼吸功能监测)80年代: VO2/DO2 (内呼吸功能监测)90年代: P( V -A)CO2 (内呼吸功能监测)21c: 血管内多功能传感导管持续血气监测氧动力学 Oxygen Dynamics 概念：氧输送到细胞并为其摄取运转的 动态过程。 氧动力学监测是临床监测的最高层次
2、（ 细胞水平），也是重症监护的最终要求 （End Point）。 指标：DO2、VO2、O2ER、 C(a-v)O2 、 PvO2 、 SvO2 、 P (v-a)CO2 、pHi 、 Lac等。压力相关指标 (BP、CVP、PCWP等)流量相关指标(CO/CI、SV、CBF、CF等)氧相关指标(SaO2、SvO2、PaO2等，Hb)血流动力学 (Hemodynamics)氧动力学（Oxygen Dynamics）一、氧动力学的生理基 础 1、氧输送量（DO2）：每分钟向组织供每分钟向组织供 应氧的数量应氧的数量 2、氧消耗量（VO2）：每分钟组织消耗每分钟组织消耗 的氧的数量的氧的数量, ,
3、 VO2=(=(CaOCaO2 2- -CvOCvO2 2)CO10)CO10 3、氧摄取率(O2ER)：=VO2/DO2 4、氧摄取量（动静脉氧差， C(a- v)O2） 5、动静脉CO2分压差（P(v- a)CO2 ） 6、PvO2与SvO21、氧供（DO2）氧供（Oxygen supply），又称氧输送（O2 delivery, O2 transportation） DO2=CaO2CO10 氧含量氧含量 C Ca aOO2 2= (1.38 = (1.38 HbHb S Sa aOO2 2）+ 0.0031 + 0.0031 P Pa aOO2 2 血红蛋白（血红蛋白（HbHb） 血红
4、蛋白结合的氧饱和度（血红蛋白结合的氧饱和度（S Sa aOO2 2） 溶解的氧（溶解的氧（0.003P Pa aOO2 2） 心排量（心排量（COCO）：）：SVHRSVHR 正常正常DO2大约大约 1000 1000 ml Oml O2 2/ min / min血红蛋白 血红蛋白的一个作用是运输氧气血红蛋白的一个作用是运输氧气 氧气通过结合位点来运输氧气通过结合位点来运输 不是所有的位点都结合氧气不是所有的位点都结合氧气 1 1 克血红蛋白在克血红蛋白在完全饱和完全饱和时可以携时可以携 带带1.38 1.38 ml ml 的氧的氧氧饱和度（SO2） 血液中血红蛋白结合的氧的百分比血液中血红蛋
5、白结合的氧的百分比 SOSO2 2（光度法）（光度法）HbOHbO2 2/(HbO/(HbO2 2+Hb)+Hb) 影响因素（氧离解曲线）：影响因素（氧离解曲线）：pHpH、 PCOPCO2 2、温度、温度、2,3-DPG2,3-DPG与血红蛋白结合的氧占98溶解在血浆中的氧占2肺动脉肺动脉主动脉主动脉动脉氧分压（PaO2） 氧溶解在血浆中形成的压力氧溶解在血浆中形成的压力( mmHg)( mmHg) 37C37C时，时，P PA A=100mmHg:=100mmHg: 氧溶解量（氧溶解量（ml/mmHg) ml/mmHg) =0.0238x100/760=0.00315=0.0238x100
6、/760=0.00315 反映肺的氧合功能和动脉血氧合程度. 不能说明动脉血的氧含量和组织利用 氧的情况.氧分压（PO2） 氧降阶梯： 外呼吸：空气150mmHg动脉血 PaO2=100mmHg 静脉 PvO2=35mmHg 内呼吸：动脉血100mmHg 细胞20- 40mmHg 当PaO210mmHg为灌注不良6、PvO2与SvO2由肺动脉血样所测的氧分压与氧饱和度 PaO2与SaO2反映血液氧合状态 PvO2与SvO2 反映组织氧合状态VOVO2 2=( =(C Ca aOO2 2- -C Cv vOO2 2)CO10=(S)CO10=(Sa aOO2 2-S-Sv vOO2 2) ) 1
7、.36HbCO10 10 ( (忽略溶解氧）忽略溶解氧）SvO2= SaO2-VO2/1.36COHb1010 二、氧动力学监测的实施 混合静脉血氧饱和度 (SvO2 / ScvO2)监测： 混合静脉血血气分析 反射-分光光度测定法 血乳酸浓度 胃粘膜pH (pHi) 动脉血血气分析 氧耗监测： 反向Fick法 直接法脑氧供需平衡监测 脑血流监测 颈内静脉球部血氧饱和度监测 脑氧饱和度监测 心肌氧供需平衡 心率与收缩压的乘积（RPP） 三联指数（TTI） 心内膜活力比值（endocardial viability rate,EVR） 其他方法： 氧流试验（oxygen flow test） 肠
8、粘膜pH与CO2分压差(Pi-aCO2)SvO2在氧动力学监测中的 地位SvO2ABP 综合反映氧动力学血流动力学 反映指标DO2(SaO2、Hb、CO） SV、SVR、CO、VO2、O2ERPVR、CVP 反映功能组织氧合组织灌注 在休克早期监测中的作用 反应速度先发生氧动力学紊乱开始发生组织灌注不良 而可能组织灌注尚正常而氧动力学可能已明显紊乱 重要器官功能正常或轻度下降明显下降 高乳酸血症无或轻度明显或严重 内环境稳定紊乱SvO2 的正常范围60% 80%60% 80%中心静脉和肺动脉各指标的相关 性 PcvO2与PvO2 相关良好 ScvO2与SvO2相关良好 PcvCO2与PvCO2
9、相关良好反射分光光度测定法三、氧动力学监测的临床 意义 1、监测动脉氧合情况，防 止低氧发生：SpO2 、rSO2 2、在细胞水平上监测有无 组织细胞缺氧 ：Lac 3、早期发现意外事件： 4、提高诊断和治疗操作的 安全性： 5、有助于重要生命器 官的保护： SjvO2 6、指导治疗、评价疗 效 ：超常的DO2 、 7、估计预后：DO2的临 界值、Lac、pHi、组织缺氧的指标不是PaO2， SaO2，也不是CO本身，更不是BP低氧血症(PaO2 ) 组织缺氧而是： 1、DO2 低于临界值 O2ER增高，超出正常高限(30%)(对DO2不足的代偿，生理 性氧供依赖） VO2 = DO2 O2
10、ER 氧摄取量增高,超出正常高限(5.5ml/dl)(对DO2不足的代偿)C(a-v)O2以低值为好,高值表明DO2 低或组织耗氧量高 2、Lac1.5 mmol/L组织缺氧的指标 3、 SvO2 低于70%SvO2 10mmHg 6、pHi80% 最常见的原因是由于最常见的原因是由于败血症败血症导致的导致的 血流的分配不均，即组织微循环灌血流的分配不均，即组织微循环灌 注不良，同时动脉、静脉交通支开注不良，同时动脉、静脉交通支开 放。放。 F Fi iOO2 2增加、低温、麻醉、肌松药增加、低温、麻醉、肌松药 其它少见原因：肺动脉导管楔住肺动脉导管楔住不同不同S Sv vOO2 2的可能原因
11、的可能原因S Sv vOO2 2(%)(%)原原 因因解解 释释80-90DO2增加 VO2减少 CO增加FiO2增加 低温，麻醉，肌松药 感染性休克60-80DO2正常 VO2正常 CO充足组织灌注好30-60DO2减少 VO2增加 CO减少贫血，气道梗阻 高热，寒战，疼痛 血流动力学不稳定SvO2主要应用临床 监视和早期警告监视和早期警告 指导调整和评估治疗性干预指导调整和评估治疗性干预 解释其他变量的意义解释其他变量的意义监视和早期警告监视和早期警告69 69 岁的急性充血性心力衰竭的男性岁的急性充血性心力衰竭的男性监视和早期警告监视和早期警告56 56 岁的严重败血症的男性岁的严重败血
12、症的男性调整和评估治疗性干预的指导 （液体治疗） 患者，女，患者，女，72 72 岁岁 进行进行 AAA AAA 修复后修复后 1616:30 :30 时读数显时读数显 示血容量不足，示血容量不足， 在在 17 17:00 :00 进行进行 500 500 mlml正常盐水正常盐水 输入后改善输入后改善调整和评估治疗性干预的指导 （强心治疗）患者，女，患者，女，66 66 岁，患肺炎伴呼吸窘迫岁，患肺炎伴呼吸窘迫多巴胺多巴胺调整和评估治疗性干预的指导 （输血治疗） 患者，男，60岁 ，因消化道出血 住院，在没有明 显出血的情况下 ，被发现失去知 觉 给予 1 单位纯红 细胞输入后好转解释其他变量的意义 患者，男，患者，男，59 59 岁，在进行岁，在进行CABGCABG和瓣膜置换后和瓣膜置换后 血压和心排量稳定，通过检查Hb、SaO2和VO2等影响 因素，发现患者体温过高。解释其他变量的意义心排量的改变可能没有临床意义心排量的改变可能没有临床意义, ,可继续观察可继续观察
