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1、痰饮痰饮咳嗽病咳嗽病 脉证并治第十二脉证并治第十二1.痰字含义：概 述汉晋唐时期，“痰”通“淡”、“澹”。指水液清稀动荡状态。2.痰饮病概念：是指体内水液输布运化失常，停积于 某些部位的病症。 即凡水饮停蓄为病， 均谓之痰饮。概 述其症状表现较为复杂，可用“呕、 咳、喘、满、痛、肿、悸、眩”来概 括。其病机是肺脾肾三脏气化功能失 常，水液代谢障碍，导致水饮停聚 于体内某部的疾病。概 述痰饮病的病理性质：总属阳虚阴盛， 输化失调，因虚致实，水液停聚。痰饮病名为金匮首创，有广义和狭义之分痰饮（狭义）：饮停胃肠痰饮（广义） 悬饮 水饮停蓄于身体 溢饮某处所引起的一种 疾病。 支饮概 述留饮:水饮留而
2、不去者伏饮：水饮潜伏不出者。 “留”和“伏”揭示了饮病久和深的发病特点，并非四饮之外另有所分。篇中还有微饮之称，是指饮邪轻微者。这些均属于广义痰饮范围。概 述篇中所提的“温药和之”治疗原则，一 直被历代医家所推崇，并有效地指导着痰饮 病的治疗。痰饮概述 总纲（1、2） 总脉象（12） 治疗大法（15）痰饮（16、17、18、25、 26、28、29、30、31、41 ） 辨证论治 悬饮（21、22）溢饮（23）支饮（24、27、32、33、35-40 ）第1、2条问曰：夫饮有四，何谓也？师曰:有痰饮 ，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰: 四饮何以为异？师曰：其人素盛 今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之
3、痰饮； 饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮； 饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出， 身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不 得卧，其形如肿，谓之支饮。名词素盛今瘦：痰饮病人在未病之前，身体丰盛，既 病之后，身体消瘦。沥沥有声：水饮在肠间流动时所发出的声音。咳逆倚息： 咳嗽气逆，不能平卧，须倚床呼吸 。总论痰饮病分类、四饮的主证。 提 要1.痰饮病分类2.四饮主症，病机3.四饮病位分析痰饮(狭义 )主证：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。病机：脾胃运化功能失调，水停胃肠。病位：胃肠。狭义痰饮的病机提示痰饮形成的主要原因。分析悬饮主证： 咳唾引痛（引胸胁疼痛）病机： 水流胁下，肝肺气机受阻。病位：
4、胁下。分析溢饮主证： 当汗出而不汗出，身体疼重。病机： 饮溢四肢，肺气失宣，脾失健运。病位： 四肢肌肤。分析支饮主证： 咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。病机： 饮停胸膈，肺失宣降，心阳被遏。病位： 胸膈。痰饮（狭义）与其它三饮不同，痰饮强 调饮邪形成的原因，而后者则是饮邪形成后 ，作为致病因素停留于不同部位而产生的不 同病理变化。饮邪气化功能 失常胁下四肢胸膈1.痰饮2.悬饮3.溢饮4.支饮病位 症状 病机 第15条病痰饮者，当以温药和之 。本条论述痰饮病的治疗大法痰饮总治则2.温药作用： 振奋阳气，开发腠理，通行水道。3.和之调和脏腑，恢复气化治本 行消开导，祛除饮邪治标1.饮邪性质：饮为阴
5、邪，最易损伤阳气，阻滞气机。遇寒则凝，得阳始化，得温则行。饮邪的生成：肺、脾、肾阳气虚衰，运化失司，水津停积体内而成阳虚为本。本义：言和之则不专事温 补，即有行消之品，亦概其例义于温药 之中，方谓之和之而不可谓之补之益之 也。行者，行其气也；消者，消其痰也；开者，开其阳也；导者，导饮邪从大小便出也。选注痰饮证治治本心下肠间治标 饮停心下-苓桂术甘汤（16 ） 微饮短气-肾气丸（17） 留饮欲去-甘遂半夏汤（18） 痰饮冒眩-泽泻汤（25） 痰饮呕吐-小半夏汤（28） 痰饮眩悸-小半夏加茯苓汤 (30) 先渴后呕-小半夏茯苓汤 (41) 肠间饮聚-己椒苈黄丸（29） 下焦饮逆-五苓散（31） 胸
6、满腹满-厚朴大黄汤（26）第16条心下有痰饮，胸胁支满 ，目眩，苓桂术甘汤主之。论述脾胃阳虚，饮停心下的证治提 要1.症状2.病机3.治法4.方药1.症状： 胸胁支满 目眩 小便不利 2.病机： 脾胃阳虚，饮停中焦，阻碍气机 升降，浊阴不降，清阳不升。 3.治法 温阳化饮，健脾利水 4.方药： 苓桂术甘汤茯苓淡渗利水，化饮降逆 桂枝辛温振奋阳气以消饮邪 白术苦温健脾燥湿 甘草甘温和中益气温阳化饮补土治水临床应用指要 用苓桂术甘汤的关键是紧扣脾胃阳虚 、痰饮内停的病机。头晕目眩、呕吐、 涎沫、背寒冷如手大、胸胁胀满、短气 、心悸等，皆为其常见的选方指征。本方消中兼补，药性偏温，用于饮 邪偏盛者，
7、宜酌加祛饮逐邪之品。第17条（P159） 夫短气有微饮，当从小便 去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦 主之。提 要1.症状2.病机3.治法4.方药论述微饮在脾、肾的不同证治1.症状： 短气 小便不利 2.病机： 水饮内停，妨碍气机升降则短气； 气化不行则小便不利。 饮邪形成之原因有脾、肾的不 同，故症状表现亦有差异兼不同见证3.治法 因脾而成健脾渗湿，通阳利水 因肾而成温肾蠲饮，化气利水 4.方药苓桂术甘汤肾气丸讲 解方名 病机 兼证 治法 苓桂术甘汤 脾阳虚不能 运化水湿， 水停心下 胸胁支满， 目眩，心下 悸动 健脾渗湿， 通阳利水 肾气丸 肾阳虚 不 能蒸腾气化畏寒足冷， 腰酸，少腹 拘急不
8、仁 温肾阳， 化气利水 第25条心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤 主之。泽泻五两 白术二两 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 （25） 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下 有支饮也，小半夏汤主之。（28）支饮病名四饮之一。症状支撑胀满感。名词 冒眩：即头目昏眩。心典: 水饮之邪，上乘清阳之位 ，则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有 物冒蔽也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。论述饮邪上犯，蒙蔽清阳冒眩的证治提 要1.症状2.病机分析3.治法4.方药1.症状： “心下有支饮”心下痞，胸胁支撑胀 满 小便不利 2.病机： 水饮内停，妨碍气机升降，浊阴不能下行 ，清阳不得上达。冒眩饮邪冒蔽，清阳不升3.治
9、法 健脾化饮，降逆止眩。 4.方药泽泻重用，利水消饮，导浊阴下行 5白术健脾制水，培土以断生饮之源 2泽泻汤第29条腹满，口舌干燥，此肠间有水气， 己椒苈黄丸主之。论狭义痰饮饮热交结肠间，聚而成实的证治。提 要1.症状2.病机分析3.治法4.方药1. 病位：肠间2. 主证：腹满，口舌干燥3. 病机：饮热交结于肠，气机不利 4. 治法：荡热涤饮，前后分消5. 方药：己椒苈黄丸分析临床应用指要临床医家多将本方用于痰饮结聚肠腑或蓄积胸腹的标实急重症。以胸或腹胀满，脘 腹辘辘有声，小便不利，大便闭结或不畅， 苔厚腻，脉弦数或沉弦有力为常见脉证。脾虚饮停者不能用本方。第18条病者脉伏，其人欲自利，虽利
10、，心下续坚满，此为留饮欲去故也 ，甘遂半夏汤主之。甘遂 半夏 芍药 甘草 白蜜提 要1.症状特点2.病机分析3.治法4.方药论述留饮欲去的证治讲 解1.主证：病者脉伏饮邪久留，阳气被郁。其人欲自利，利反快虽利， 心下续坚满2.病机分析： 正气未虚，留饮欲去。 饮邪顽固，去而未尽。3.治法 因势利导，攻逐留饮（属通因通用 ）甘遂半夏汤 4.方药甘遂攻逐饮邪甘草与甘遂同用，相反相击，攻逐水饮半夏降逆蠲饮散结芍药，白蜜酸收甘缓以安中 金匮要略今释 ：据千 金盖甘遂、半夏同煮，芍药 、甘草同煮，复以蜜和二药汁 再煮也。本草谓甘遂反甘草， 此法似有深意，当遵用之。选注 临床应用指要：注意三点 严格把握适
11、应症：本方非平常之方，属于攻破之剂 ，临床应确认是水饮病邪久留的顽疾重症才可使用 。 切记甘草和甘遂的剂量比例。若两药取同一剂型入 药（如均为水煎剂或散剂），甘草量应小于或等于 甘遂。 务须留心煎服方法：可遵循千金要方记载的方 法，或将半夏、甘草、芍药同煎，送服甘遂末。但 无论采取何种方法，都应在煎好的药汁中兑入白蜜 同服。痰饮眩晕治方 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 （16 ） 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25） 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤 主之。（30） 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主 之。（31）方剂区别 己椒苈黄丸和甘遂半
12、夏汤都属攻下剂，主治痰饮 实证，但有区别。第21、22条脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。第21、22条内痛：胸胁部牵引疼痛。 熬：文火焙干的一种炮制方法。羸人：身体瘦弱的人。平旦：日出之时，早晨天刚亮的时候。十枣汤煎服法 先煮肥大枣，后内三药末 。 药量因体质而异。 平旦温服之。 得快下后，糜粥自养。十枣汤煎服法 本方属攻逐峻剂，其服药方法和药后调理与众 方不同。要求平旦时服药。水饮为阴邪，平旦 是阳气生发的时候，大自然的天阳之气能帮助 人体正气，更好地排出水饮药物起效大约在两 个小时后，太阳已经很高，这是就要泻下，通 过泻下把水饮排出体外。此时，身体阳气充足 ，能承受攻下。十枣汤
13、煎服法 十枣汤重用大枣以达到峻下而不伤正 。 使用药物剂量的多少应根据病人体质 以及服药后的反应而定。 掌握服药时间，对提高疗效、减轻药 物某些不良反应有一定的作用。第23条病溢饮者，当发其汗，大青龙 汤主之；小青龙汤亦主之。分 析1.症状： 身体疼重，无汗，恶寒发热、烦躁、脉浮紧。 身体疼重，无汗。咳嗽、喘满、痰多稀 白、恶寒发热、脉弦紧。 外寒重而夹郁热发汗散饮兼清郁热 外寒而兼里饮发汗兼温化水饮。 比较大青龙汤龙汤小青龙汤龙汤病机外感风风寒 内有郁热热外感风风寒 内停寒饮饮 主证证发热恶发热恶 寒，身疼痛 ，脉浮紧紧，不汗出 而烦烦躁恶恶寒发热发热 ，胸痞 ，干呕，咳喘治法发发汗散水 清
14、热热除烦烦发发汗解表 温肺化饮饮 配伍特点麻黄6 两 石膏麻黄3 两 干姜 细细辛 半夏 支饮重证木防己汤（24） 支饮咳喘葶苈大枣泻肺汤（27） 支饮实证十枣汤（32、33） 支饮主证小青龙汤（35）第24条膈间支饮，其人喘满，心下痞坚， 面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医 吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈 ，实者三日复发，复与不愈者，宜木防 己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。木防己 石膏 桂枝 人参支饮重证其人喘满膈间支饮，上迫于肺心下痞坚水饮内结，胃气被郁面色黧黑饮聚于膈，营卫不利其脉沉紧寒饮留伏，结聚不散分析膈间支饮得之数十日 （病程长 ） 医吐下之不愈 （有误治 ） 分析痞坚之处，必有伏
15、阳（即伏 热、郁热），吐下之余，定无完 气，书不尽言，而意可会也。心典木防己汤 木防己 一苦一辛， 桂枝 行水饮而散结气 石膏辛凉以清郁热 人参扶正补虚药后转归 虚者即愈：能得痞坚虚软，是水去 气行，结聚已散，病即可愈。 实者三日复发：仍痞坚结实，是饮 结较重，病重药轻，原方不能胜任 。木防己汤去石膏 加茯苓芒硝汤心典：“以坚投坚而坚不破 者，即以软投坚而即破也。”小 结本篇指出广义痰饮病的治疗总则，“当以温药和之 ”。 体现了五大治法： 温阳化饮法：泽泻汤、苓桂术甘汤 、五苓散 、小半 夏 汤 、小半夏加茯苓汤 、肾气丸 。 表里两解法：小青龙汤 、大青龙汤 。 疏导肠胃法：己椒苈黄丸 、厚朴大黄汤 。 泻水逐饮法：葶苈大枣泻肺汤、十枣汤 。 扶正祛饮法：木防己汤 、木防己去石膏加茯苓芒硝 汤 。中西病名对照痰饮饮急慢性胃肠肠炎、胃肠肠神 经经官能症、肝腹水等。 悬饮悬饮胸膜炎、胸腔积积液、心 包积积液等。 溢饮饮急性肾肾炎、风风湿病等。支饮饮气管炎、哮喘、肺气肿肿
