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1、阳明病辨证论治广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授*1伤寒论概论 一、阳明生理功能v阳明之气：胃大小肠、脾及其手足经脉共同 配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常 情况下二者保持相对平行n阳明内涵：小肠属于阳明，据内经“小肠大 肠皆属于胃”及素问，“脾胃者，仓禀之官 ，五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传 导，变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一 个特殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在 脾胃病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为 阳明之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。 由是阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃Date2伤寒论n脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾 主运
2、化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶 湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里， 同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主 持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠 主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实， 虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不 满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活 动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持 相对平行即“阴平阳秘”Date3伤寒论二、阳明病因病机 传经而来: 三阳病误治 本经自感 :风寒直犯阳明津液受伤阳明捍热 阳热亢盛 （津伤热盛） 亡阴三急下三、证型阳明本证 或主体邪热郁于胸膈心中懊侬栀豉汤证 胃热炽盛大热大汗大烦渴白虎证脉洪大津伤热
3、结于肠潮热谵不大便三承气腹胀满痛 阳明湿热郁蒸目、身、溲黄茵陈汤证Date4伤寒论四、治则：v清下两法五、预后v阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运 用得当，药到病除预后良好，传变少故云“ 万物所归，无所复传”高度概括了其预后但 若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即阳 明三急下局面。清宣郁热栀豉汤 辛寒重剂白虎 清热利湿退黄茵陈蒿汤清法下法攻下实热燥结三承气汤Date5伤寒论第一节 阳明病辨证纲要一、阳明病提纲 原文180：阳明之为病，胃家实是也。v提要：阳明病提纲证v分析：阳明之为病与太阳之为病同义胃、大小肠以胃为主与胃互为表里的脾胃家依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃 ”215 “胃中有燥屎
4、五六枚”217 “以燥屎在胃中”Date6伤寒论实 正气强而不虚（阳明为多气多血一经，胃强弱反映正气强弱） 阳明病病性里实热证（生理上阳明化生气血津液阳气一经，病理下，阳明多从燥化，因阳明以燥气为本） 邪气盛实（经曰：邪气盛则实） 胃肠虚实交替失常（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替， 此即经曰：“实而不满”若阳明实而不通则胃家实， 即“实而满”。） Date7伤寒论胃家实是以病机形式来阐述阳明受邪之后致 津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外 （热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、 实的特点。 本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主， 白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知 常达变，篇中
5、尚列举了栀豉证、吴茱荑证、 茵陈证都是为了辨证须要，决不可以此否定 “胃家实”这一提纲证。 Date8伤寒论二、阳明病病因病机 原文179： 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明 ，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者 ，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少 阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、 实，大便难是也。 原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病 ，若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃 中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便 难者，此名阳明也。 Date9伤寒论原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因 转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食， 而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 原文1
6、88：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也 。v提要：述阳明病成因及其脉证v分析：179条指出太阳少阳误治可转属阳明181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下 亦有发汗不彻等来路Date10伤寒论脉证汗出濈濈然者大便难 不更衣Date11伤寒论三、阳明病脉证 原文182：问曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶 热也。v提要：阳明胃热亢盛在外的证候v分析：外证是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与太阳经证（表证）的概念不同 内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外充斥之意。故外者，非表之义Date12伤寒论身热汗出胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热，身热潮热之分）特征：一般以壮热为多，全身性，一边壮热边出汗，热不因汗
7、出而衰胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮Date13伤寒论不恶寒 反恶热言表证己解据183“恶寒何故自罢” 胃热炽盛，热自内向外透 为阳明热型脉大洪大之意，阳明胃热充斥于脉气Date14伤寒论v鉴别：阳明病 太阳中风 发热 ：壮热蒸蒸发热热 从内蒸，扪之愈久则 热感越甚大汗出必伴 烦渴翕翕发热，热在体表 初触则热感，久扪之 则热感潮衰汗出：甚则时时恶风 ，背 微恶寒汗出不多，多伴恶风 寒腹征：口渴引饮 腹满胀痛不大便口中和 无腹征 脉象：洪大有力来去皆盛浮缓Date15伤寒论原文183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒 者，何也？答曰：虽得之一日，物寒将自罢
8、 ，即自汗出而恶热也。v提要：风寒直犯阳明之表证v分析： 病有得之一日 不发热而恶寒者特征： 一日恶寒自罢表证己解汗出恶热阳明表证化热入里因阳明 以燥气为本及阳明多气多血一经。风寒直犯阳明阳明表证Date16伤寒论原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居 中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒 ，二日自止，此为阳明病也。v提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征v分析：无所 复传阳明为病，多从燥化成实热结于肠留而不去。正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得当， 传变少，预后良好。生理：胃为阳土，与脾共居中央化 生气血以营四旁如五行中的土一样 病理：胃肠素盛，不论初感他经传 来皆迅速化燥而归于
9、胃成实。万物所归Date17伤寒论原文186：伤寒三日，阳明脉大。v提要：述阳明病主脉v分析：脉大阳明胃热亢盛，充斥于脉气 指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实Date18伤寒论第二节、阳明病本证原文221：阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘, 发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则燥 ，心憒憒，反谵语。若加温针，必怵惕，烦 躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈 ，心中懊憹，舌上胎者，栀子汤证主之。 原文228：阳明病，下之，其外有热，手足温， 不结胸，心中懊忄农 ，饥不能食，但头汗出 者，栀子汤证主之。Date19伤寒论v提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见 证候及误治变证v分析： 咽燥
10、口苦发热汗 出不恶寒反恶热 腹满而喘、谵语 、脉浮紧风寒直犯阳明 阳明里热之征误温针及下之太早 胃肠实热虽去但无 形热邪郁于胸膈心中懊憹 舌上胎者清宣郁热栀豉汤Date20伤寒论v鉴别：太阳栀豉汤证 阳阳栀豉汤证来路不同 病机则一 热扰胸膈热邪重饥不能食 头汗出同异Date21伤寒论原文176：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒 ，白虎汤主之。v提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治v分析：脉浮胃热炽盛从内向外透与表有热互 应，壮热大汗出意在其中脉滑胃热炽盛于里，与里有热互应大烦 渴脉洪大则意在其中v治法：辛寒重剂直清阳明胃热白虎汤Date22伤寒论v方义： 石膏：大辛大寒入胃经清胃热 知母：甘寒清
11、热养阴 炙甘：补中 粳米：养胃气 原文219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧， 口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语 。 下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者， 白虎汤主之。v提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证Date23伤寒论v分析：v治禁：影响胃肠气机卒滞不通腹满推之可不大便 迫津外出汗自出 伤津耗气身重 伤津耗气面部经脉失养口不仁面垢 上扰心神谵语 膀胱失约遗尿胃热炽盛忌汗无表证 胃热亢盛误汗谵语忌下胃热虽盛 但腑实未成误下阴竭于下额上生汗 阳浮于上中阳受伤手足厥冷Date24伤寒论v施治：予白虎汤v应用：仲景本身运用阳明胃热炽盛 厥阴病热厥证 热痹证Date25伤寒论原文168：伤寒若吐若
12、下后，七八日不解，热结 在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干 燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之 。 原文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶 寒者，白虎加人参汤主之。 原文222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人 参汤主之。 原文170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可 与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人 参汤主之。 Date26伤寒论v提要：胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证v分析： 太阳病误治胃热炽盛气津两伤 大烦 大渴 白虎汤时时恶风 背微恶寒 舌上干燥 口干舌燥加人参 益气生津白虎加人参汤表未解当然不可用白虎汤Date27伤寒论v鉴别：n白虎加参证 气津两伤白虎证 无气津两伤
13、n时时恶风 本证背微恶寒 太阳中风证 原文223：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利 者，猪苓汤主之。 原文224：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓 汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也。 胃热炽盛Date28伤寒论v提要：继221、222条津气两伤进一步发展，水 热互结下焦证治 v分析：脉浮言里热盛非表脉发热喝欲饮水小便不利水停下焦v治法：育阴清热利水猪苓汤v方义：茯苓猪苓泽泻利水滑石清热利水阿胶育阴阳明胃热炽盛之征对阴伤有热者尤宜 Date29伤寒论v鉴别：n猪苓汤证 五苓散证n221222 条223阐明阳明三清法来路、机理、表现、 治则和方药。及后世三焦辨证源于 此也。Date30伤寒论二
14、、阳明实证 原文207:阳明病，不吐，不下，心烦者，可与 调胃承气汤。 原文249：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤 。 原文248：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者 ，属胃也，调胃承气汤主之。v提要：胃燥热结的证治 Date31伤寒论v分析：n心烦胃燥热结浊热上扰指吐下 未经吐下法心烦示胃燥热结 之法 经吐下法后心烦示虚烦 指欲吐热邪迫胃 指不吐热结于胃n蒸蒸发热喻蒸笼中热气，从内向外蒸腾， 肌肤热而润湿，发热与汗出俱见，以此区别 太阳中风胃热亢盛里热外透热迫津出 n腹胀满热结于肠，胃肠气机不通，推之与 大便秘结俱见n不吐不下Date32伤寒论v鉴别：n腹胀满本方证 66条厚朴生姜半夏人参汤
15、证本方证 虚烦证(76条栀豉证)n心烦Date33伤寒论原文213：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃 中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之 。若一服谵语止者，更莫复服。 原文250：太阳病，若吐，若下，若发汗，微煩 ，小便数，大便硬者，与小承气汤，和之愈 。 原文214：阳明病， 谵语发潮热，脉滑而疾者 ，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转 气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。 明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难 治，不可更与承气汤也。v提要：实热内结不甚（轻证） Date34伤寒论v分析：v方义： 枳朴理气消痞 大黄清热去实阳明汗出过多 津液外泄实热内结 （“胃中燥”）浊热上扰谵语
16、 腑气不通大便必硬 但不甚脉来滑疾轻下实热小承气汤Date35伤寒论原文238：阳明病，下之，心中懊忄农 而烦， 胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后 必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤 。 原文239：病人不大便五六日是，绕脐痛，烦躁 ，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。 原文215：阳明病，谵语有潮热，反不能食者， 胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳 。宜大承气汤下之。Date36伤寒论原文241：大下后，六七日不大便，烦不解，腹 满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食 故也，宜大承气汤。 原文242：病人小便不利，大便乍难乍易，时有 微热，喘冒不得卧者，有燥屎也。宜大承气 汤。 原文212：伤寒，若吐，若下后，不解，不大便 五六日，上至十余日，日
