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1、山东省立医院山东省立医院产科多脏器功能衰 竭山东省立医院山东省立医院多脏器功能衰竭(multiple organ failure，MOF) 是危重病的严重并发症，目前定义为多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrom，MODS)。是指在严重感染、创伤、大手术、大面积烧伤、休克、病理产科、心肺复苏后等状态下，机体的两个或两个以上的器官以连锁或累加的形式，相继发生功能损伤或衰竭的临床综合征。山东省立医院山东省立医院MODS的病理生理机制不清病理变化广泛，起因不是器官本身的疾病或创伤经过一段时间的治疗后，多不留永久性损害。山东省立医院山东省立医院产科MO
2、DS常见诱因是先兆子痫或子痫、产后出血、DIC、胎盘早剥和感染单一器官衰竭抢救存活的机会已大为增加，而多器官衰竭在产科危重病人抢救中仍是一个难题。产科多脏器功能衰竭及时有效的监护和救治，将可挽回患者的生命且多不留后遗症，降低孕产妇死亡率。山东省立医院山东省立医院一.产科MODS的病理生理山东省立医院山东省立医院 (一)灌注不足致组织细胞代谢障碍休克发生时，有效血容量不足、心排出量减少，器 官的灌注减少。供应皮肤、肾和胃肠道的动脉强烈收缩，低灌注得 不到纠正时，重要脏器血流受到影响。微循环障碍，组织缺氧，无氧代谢增强，乳酸堆积 造成代谢性酸中毒，从而诱发血管内凝血及微血栓 形成，继而加重缺氧及酸
3、中毒，恶性循环。组织严重缺氧及酸中毒，致内皮细胞损伤，血管通 透性增加而组织水肿；细胞溶酶体的稳定性受到破 坏，导致组织自溶，最终发生多器官功能障碍。山东省立医院山东省立医院肾 低灌流使血管收缩，肾脏血流进一步减少而重新分布，出现皮质缺血，肾小管上皮细胞缺血和受损，细胞线粒体肿胀，ATP合成减少，钙离子经细胞膜内流造成细胞死亡使肾小管发生变性坏死，肾小球滤过率明显降低引起少尿或无尿，导致急性肾功能衰竭。产科以肾功能衰竭最常见。山东省立医院山东省立医院肺 人体中最易受损的器官，创伤性休克后，肺血流灌注降低，肺表面活性物质减少或失活，因而小肺泡壁易于塌陷；肺毛细血管膜通透性增高，肺间质液和蛋白质增
4、多，肺淋巴管不能将过多的液体清除，含有高蛋白的液体就渗入肺泡内，使肺泡通气减少，继之肺泡萎陷，故通气灌注失调，动脉血缺氧，导致发生急性肺功能衰竭。山东省立医院山东省立医院胃肠道 可引起粘膜缺血而脱落坏死，造成胃肠道粘膜糜烂和应激性溃疡，胃肠道出血和功能紊乱；由于肠壁的通透性增加，胃肠粘膜的屏障功能受损，导致肠道细菌易位和门静脉内毒素血症，启动全身炎症反应。因此，胃肠道在MODS的形成和发展中的作用越来越受到关注。山东省立医院山东省立医院肝 缺氧导致肝细胞ATP水平降低，能量代谢障碍，肝细胞坏死，可导致肝酶的升高；毛细胆管损伤使胆汁流量下降，造成胆汁淤积，损害肝脏的排泄功能，降低肝脏的药物排泄功
5、能。由于肝细胞的分泌、合成和生物转化功能恶化，导致血中葡萄糖、氨基酸、胆红素、尿素和乳酸水平升高；各种凝血因子和纤维蛋白原的合成减少。山东省立医院山东省立医院心 当组织血流灌注不足而出现代谢性酸中毒时，则心肌收缩力及血管对儿茶酚胺的血管反应降低。另外当低血压(尤其是舒张压降低)使冠状动脉血流减少，心肌收缩力减弱，心输出量也降低。严重感染还可使心肌细胞受损并可促使心肌抑制因子的释放而发生心血管系统的衰竭。山东省立医院山东省立医院免疫 缺氧和低灌流同样可使枯否氏细胞在内的网状内皮系统受损及免疫球蛋白减少，导致防御能力削弱，免疫系统处于抑制状态。凝血 凝血系统既是靶器官，其功能紊乱又是其他脏器损伤的
6、病理基础。内皮细胞受损，胶原纤维暴露，血小板附着，激活凝血系统，导致DIC。山东省立医院山东省立医院代谢 休克时，主要由于胰腺血液灌流量减少所引起的缺血、缺氧和酸中毒可使胰腺外分泌细胞的溶酶体破裂而释出组织蛋白酶，血中胰淀粉酶升高。内分泌腺受损，胰岛素分泌减少，在创伤、大手术或感染后儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、皮质激素、胰高糖素分泌增多，致使血糖升高。山东省立医院山东省立医院(二)细胞因子及炎性介质过度释放当机体遭受严重创伤、出血、休克、感染等打击后，可相继出现多种细胞因子及炎性介质的失控性释放，而引起全身性炎性反应(systemic inflammatory response syndrom
7、e， SIRS)，出现与急性感染相一致的症状和体征，如体温升高、心率加快、呼吸变频、白细胞计数增多。山东省立医院山东省立医院SIRS诊断标准体温38或36；心率90次/分；呼吸20次/分或PaCO24.3kPa(32mmHg)；白细胞12109/L或4109/L，或不成熟白细胞10%。符合其中二项或二项以上山东省立医院山东省立医院全身炎症的反应在本质上是机体抗病的一种保护性反应，但如果炎症持续发展甚至失去控制，则炎症反应发生质的转变，从而由对机体保护转变为对机体自残，最后形成MODS。山东省立医院山东省立医院 两次打击(biphasic strike)学说亦称双相予激学说：该学说把创伤、休克、
8、感染等早期病损视为第一次打击，此时炎症反应不重，器 官损害较轻，称为“早期器官功能障碍”，但炎症细胞被动员而处于予发状态，如果病情继续发展或再次出现病损侵袭，就构成第二次打击，使处于予发状态的炎细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应 放大，它们作用于靶细胞后还可以导致“二级”、“三级”甚至更多级别的新的介质产生，形成“瀑布样反应”导致组织细胞损伤和后期器官功能障碍。山东省立医院山东省立医院 肠道细菌、毒素移位尸检中约13诊断为MODS者无明确的感染灶， 但病损后24h内却可检测到内毒素血症，在MODS 的发生中肠是“始动器官”。l肠粘膜上皮具有屏障作用，细菌和内毒素不能进入循环 。l屏障作用破坏
9、后，肠内细菌和内毒素肠淋巴管肠系 膜淋巴结门静脉系统，肝枯否细胞活性受损将不能阻 止肠道来的细菌和毒素进入体循环，并促使枯否细胞分 泌各种细胞因子和炎症介质，加重全身性炎症反应。l这种肠内细菌、毒素进入肠外组织的过程称为细菌、毒 素移位(bacterial translocation)，它标志着肠屏障功能损 害，为炎症反应提供了丰富和不竭的刺激物质。山东省立医院山东省立医院炎症反应失控导致的病理生理变化 (1)低血压与氧利用障碍(2)心肌抑制(3)内皮细胞炎症及血管通透性增加(4)血液高凝及微血栓形成(5)短期内大量蛋白消耗山东省立医院山东省立医院二、产科MODS的诊断山东省立医院山东省立医院
10、(一)诊断标准：1.心功能衰竭 发生充血性心力衰竭，心脏指数(CI)在2.2L/min/m2以下；或有严重心律失常；或心率140/分，双肺底湿性罗音并呼吸困难，发生急性左心衰竭。2.呼吸衰竭 呼吸频率35/min，潮气量3.5m1/kg，进行性呼吸困难及低氧血症，吸入空气时，动脉血氧分压(PaO2)7.33kPa(55mmHg)；或者需用机械通气24小时以上。山东省立医院山东省立医院诊断标准：3.肾功能衰竭 血肌酐在176.8mol/L以上，连续6小时尿量20ml/小时(进行性少尿型肾衰)，或者血肌酐在176.8mol/L以上，而尿量始终75ml/小时(急性非少尿型肾衰)，或需要进行血液净化治
11、疗。4.肝功能衰竭 血胆红素超过34.2mol/L 5天以上者；血清谷丙转氨酶2倍于正常值；或出现肝性昏迷。山东省立医院山东省立医院 诊断标准：5.胃肠道功能衰竭 不耐受饮料和食物，胃肠蠕 动消失，应激性溃疡者出血、穿孔，或者坏死 性肠炎，急性胰腺炎。6.凝血功能衰竭 PLT3060109/L，PT20秒，DIC。7.脑功能衰竭 神志减弱或抑制，仅对痛刺激有反应，格拉斯哥评分(Glasgow Coma Scale)低于7。8.免疫功能衰竭 发生难以控制的感染。山东省立医院山东省立医院(二)产科MODS的早期诊断结合产科MODS的好发因素，根据患者的临床 表现，出现以下情况时应考虑心衰 心率明显
12、加快(120次/分)及肺底湿性罗 音呼衰 呼吸困难及低氧血症肾衰 少尿、Cr和BUN升高脑衰 意识障碍肝衰 肝酶升高和高胆红素胃肠衰竭 应急性溃疡凝血衰竭 出血不凝山东省立医院山东省立医院 (三)诊断产科MODS应注意的问题原发致病因素必须是急性的，常见为子痫和先兆 子痫、胎盘早剥、羊水栓塞、产后出血、感染等 ；致病与发生MODS必须有一定的间隔患者在发生MODS之前，大多数器官功能是良好的器官功能可望恢复产科MODS与妊娠合并心、肝、肺、肾、脑等疾病所引发的器官功能衰竭是两种完全不同的概念若在发病24h内死亡，属于复苏失败之列，不属 于MODS范围。山东省立医院山东省立医院三、产科MODS监
13、测山东省立医院山东省立医院(一)中心静脉压(CVP)CVP测定靠近上下腔静脉或右心房的压力，是评估病人前负荷所承受的循环容量及所形成的压力指标。它能动态地、迅速地反映回心血量与右心排血功能间的顺应状态，故其高低与静脉张力和体循环容量多少相关。中心静脉选取颈内静脉、颈外静脉或锁骨下静 脉。正常值0.51.2kPa(约512cmH2O，1kPa= 10.2cmH2O)。山东省立医院山东省立医院CVP的适应证：妇产科的失血性休克、感染性休克、心源性休克妊高征、羊水栓塞、DIC等在治疗中 需要评估输液(血)与心功能状态时心脏病或(和)肺功能不全合并妇产科疾病的治疗时 山东省立医院山东省立医院置管后注意
14、事项：防止感染 碘酒消毒敷料覆盖，每周12次，检查有无红肿、脓性分泌物，肝素帽是否 拧紧。防止导管内血栓 可以用含2550U/mL的肝 素液0.51.0mL定时推注预防。确定零点 CVP零点应在右心房开口处。其体表标志是在相当于平仰卧位时，右腋中线 与第四肋交角处。停止监测 用三通开关调改输液，旨在保持导管通畅。 山东省立医院山东省立医院 CVP的临床意义CVP因血容量、血管张力和心功能的变化而变化，故监测治疗时，如果CVP明显升高(1.52.0KPa)时，提示循环容量有可能已经补足且心功能已处于代偿状态，应停或缓输液(血)。尽管己大量输液(血)，CVP仍处在低值(30-40ml/h，700m
15、l/24h； 17.85mmol/L，Cr176.8mol/L 可以做出急性肾衰的诊断。山东省立医院山东省立医院水分滞留引起水肿，血容量增多，使血压进一步升高，应严密监护血压和心脏血容量过高可导致心包积液、心力衰竭及肺水肿，需倍加注意并采取预防措施。氮质血症和电解质紊乱，以及全身病理生理改变引起心、脑、肺等器官病变的发生，使病情更趋严重。氮质血症轻者恶心呕吐，食欲不振；严重者神志恍惚、嗜睡、妄语、昏迷，往往突发脑水肿。高血钾症是急性肾衰中常见的可致死的严重并发症，血液透析迅速而有效。山东省立医院山东省立医院(五)凝血检查：标本的采集注意事项 采血时应减少组织损伤，避免外源性凝血因子进入；尽快送
16、检；避免从输液管取血，以防稀释；抽血时的压力、时间长短会影响局部血液的浓缩，可影响血小板释放和某些凝血因子的活性；收集管用塑料管或聚乙烯试管；抗凝剂3.8%的枸橼酸钠，能有效阻止和降解；抗凝剂与血液的比例为1:9；用真空采血技术。山东省立医院山东省立医院1.血小板计数(1)正常参考值 自动计数法女性161386109/L(2)临床意义 早期妊娠降低8%，中期妊娠降低 11%，晚期妊娠降低23%，新生儿约低70%以上。血小板减少症见于：血小板破坏、脾功能亢进 、病毒感染(风疹、肝炎、传染性单核细胞增多症、水痘、流行性腮腺炎、存在红细胞凝集素或血 小板成熟缺陷)、由药物引起的免疫变态疾患、骨 髓发育不全(中毒、辐射、抗感染治疗、防惊厥药 、免疫抑制、铁缺乏)、先天性发育不全、骨髓生成障碍导致的单纯血小
