健康保险本科课件--1

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1、1第六章 健康保险第一节第一节健康保险概述健康保险概述 一、健康保险的概念一、健康保险的概念 二 、健康保险特点 三、健康保险作用三、健康保险作用 四四 、 健康保险的分类健康保险的分类一、健康保险的概念一、健康保险的概念 （Health InsuranceHealth Insurance） （一）被保险人的一）被保险人的健康风险健康风险 1、就医产生的、就医产生的医疗费用医疗费用无力承受的风险无力承受的风险2、工作能力丧失或降低带来的、工作能力丧失或降低带来的收入损失收入损失并可能并可能 导致导致健康恶化健康恶化风险风险3、生活不能自理无法承受、生活不能自理无法承受护理费用护理费用而使健康恶

2、而使健康恶 化的风险化的风险（二）健康保险的定义（二）健康保险的定义 1、定义、定义 弥补被保险人因弥补被保险人因疾病或意外伤害疾病或意外伤害而接受治疗时所发生的而接受治疗时所发生的医疗费医疗费 用用，或为补偿被保险人因疾病或意外伤害导致伤残而无法工作时，或为补偿被保险人因疾病或意外伤害导致伤残而无法工作时 的的收入损失收入损失以及因年老、疾病和意外导致需以及因年老、疾病和意外导致需长期护理长期护理的损失的一的损失的一 类人身保险。类人身保险。 2、健康保险中的疾病须具备的条件：、健康保险中的疾病须具备的条件： A、疾病必须是由、疾病必须是由非明显外来原因非明显外来原因所造成所造成 B、必须是

3、由、必须是由非先天性的原因非先天性的原因所造成所造成 C、必须是由、必须是由非生理原因非生理原因所造成所造成 3、健康保险提供的保障事故、健康保险提供的保障事故包括意外伤害和疾病两种包括意外伤害和疾病两种（三）健康保险与 其他相关概念的比较 1、商业健康保险与、商业健康保险与社会基本医疗保险社会基本医疗保险 2、健康保险与、健康保险与意外伤害保险意外伤害保险 3、健康保险与、健康保险与生育保险生育保险 4、健康保险与、健康保险与疾病保险疾病保险 5、健康保险与、健康保险与医疗保险医疗保险2二 健康保险的特点 1、保险期间、保险期间 2、给付基础、给付基础 3、精算技术精算技术 疾病率、伤残率和

4、疾病（伤残）持 续时间。 4、经营风险特殊、经营风险特殊 不可预测性，逆选择和道德风不可预测性，逆选择和道德风 险，医疗服务提供者险，医疗服务提供者 核保严格核保严格 5、责任准备金、责任准备金 6、特别条款、特别条款很多制约性条款很多制约性条款三三 健康保险作用健康保险作用（一）微观作用（一）微观作用 1、健康保险对个人和家庭的作用。、健康保险对个人和家庭的作用。 转移医疗费用风险转移医疗费用风险 提升安全感提升安全感 保证生活质量保证生活质量 2、健康保险对企业的作用、健康保险对企业的作用 提升人力资源价值提升人力资源价值 转嫁风险转嫁风险 减少管理上的负担减少管理上的负担（二）宏观作用

5、（一）维护社会稳定 （二）实现社会关爱 （三）提高全民身体素质 （四）应对社会危机 （五）创造就业机会 （六）优化卫生资源四 健康保险的分类我国的分类部分国家健康保险定义及分类（一）德国健康保险股份公司()对健 康保险的定义及分类德国健康保险股份公司是一家专业经营健康保险的公 司,目前是欧洲最大的商业健康保险公司欧洲最大的商业健康保险公司该公司定义公司定义:“补偿因疾病和意外事故而导致的经济损 失的险种”,分为医疗费用保险、住院日额津贴保险和收 入损失补偿保险(即失能保险)三种类型。 补偿的性质补偿的性质：两类保险主要是补偿被保险人在接受治 疗的过程中所需的直接医疗费用支出直接医疗费用支出,而

6、收入损失补偿保 险补偿的则是被保险人因健康受损带来的间接经济损失。间接经济损失。3医疗费用保险：医疗费用保险：被保险人在门诊、住院时发 生的实际费用给付约定比例保险金的保险。 根据未参加社会保险群和已参加社会保险的需 求不同又分为：医疗费用综合保险医疗费用综合保险和补充性医补充性医 疗保险。疗保险。住院日额津贴保险：住院日额津贴保险：被保险人必须住院必须住院时,保险 人按照合同约定每天给付定额保险金定额保险金的保险。收入损失补偿保险：收入损失补偿保险：在职期间内在职期间内丧失工作能力 的被保险人支付约定额度保险金。支付约定额度保险金。（二）美国健康保险学会( )对健康保险的定义及分类美国健康保

7、险学会的会员资格考试的教材中对 健康保险的定义是: “为被保险人的医疗服务需求医疗服务需求提供经济补偿的保 险，包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失工作能力丧失 所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”, 分为医疗费用保险、补充医疗保险、长期看护医 疗保险、伤残失能保险和管理式医疗保险五类。 医疗费用保险：医疗费用保险：被保险人包括门诊、住院方面的基本医疗支出。 补充医疗保险：补充医疗保险：为医疗费用保险所设置的免赔额、按按比例自负部分比例自负部分、最高限额以上的费用最高限额以上的费用及除外责任除外责任(如牙科治疗)提供保障的险种。 约定疾病按保额支付保险金的险种约定疾病按保额支付保险金的险

8、种(如重大疾病保险)也被归入了补充医疗保险中。 长期看护医疗保险：长期看护医疗保险：当被保险人因意外或疾病丧失自理能力时,保险公司将为其补偿因雇人照看、护理导致的费用支出。 伤残失能保险：与德国一样伤残失能保险：与德国一样 管理式医疗保险：管理式医疗保险：比较特殊的保险,其保障的内容比较全面,甚至包括了免疫注射、体检等方面的内容。（三）日本对健康保险 的定义及分类日本没有单独的健康保险的定义,而是用“第三第三 领域”领域”的概念将健康保险包含其中。日本的保险业法中“第三领域”“第三领域”指“约定对 意外伤害和疾病给付一定金额的保险金,并对由 此产生的该当事人受到的损害予以补偿,收取保 险费的保

9、险”。 该定义将意外伤害保险和健康保险都被包含其中 了日本健康保险共可分为：门诊保险、住院保险、 疾病医疗保险、护理保障保险和收入补偿保险 五类。门诊保险和住院保险门诊保险和住院保险：根据就诊方式就诊方式的不同 进行区分的;疾病医疗保险疾病医疗保险：约定疾病按保额支付保险金 的险种(如重大疾病保险)护理保障保险和收入补偿保险：护理保障保险和收入补偿保险：与美国的长 期看护医疗保险、伤残失能保险是同一概念。.（四）我国对健康保险的 定义及分类定义：定义：健康保险管理办法健康保险管理办法第二条第二条本办法所 称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗疾病保险、医疗 保险、失能收入损失保险和护理保险

10、保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因因健康原因导致的损失给付保险金健康原因导致的损失给付保险金的保险。 疾病保险疾病保险：是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。 分类分类： 医疗保险医疗保险：是指以保险合同约定的医疗行为的发 生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。4 失能收入损失保险失能收入损失保险：是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害 导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内 收入减少或者中断提供保障的保险 护理保险护理保险：是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理 需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供

11、保障的保险。五五 健康保险的产生与发展健康保险的产生与发展(一)国外健康保险的产生与发展历史 历史漫长历史漫长。最初的健康保险仅承担因意外伤害而导致的保险责任。 1848年英国年英国伦敦铁路旅客保险公司，承办旅客伤旅客伤 害保险害保险。 1847年年美国马萨诸塞州的波士顿健康保险公司波士顿健康保险公司最 先举办疾病保险疾病保险。 1850年年马萨诸塞州的富兰克林健康保险公司富兰克林健康保险公司开办 以旅客为承保对象的伤害保险伤害保险。 这一阶段，主要承担因意外伤害而带来的损失。健康保险的责任范围扩大：健康保险的责任范围扩大：以美国为例。 18世纪六七十年代世纪六七十年代，出现因疾病因疾病而引发

12、的损失 进行补偿的保险产品。 1890年年，开始提供特种疾病特种疾病保险保险。 19世纪初世纪初，这类特种疾病保单几乎涵盖了当时 所有的疾病所有的疾病。 1905年年，住院住院保险保险。 1930年年，“一榄子意外费用一榄子意外费用保险”，所有因意 外伤害引起的住院费用、外科手术费用、医疗 费及试验诊疗费用及其他杂项费用提供补偿，1945年年， “小儿麻痹”疾病“小儿麻痹”疾病保险，最高赔付金额 为10000美元。最初开办的这类以小儿麻痹、天 花、白喉病、狂犬病为保险事件的保单逐渐演 变成了现代的重大疾病保险。重大疾病保险。1961年，护理费用护理费用保险。1970年，年，综合医疗费用综合医疗

13、费用保险。包括住院住院费用和部 分非住院费非住院费用。一个多世纪以来健康保险在国外的发展，可以看 到其保障范围越来越广保障范围越来越广，保障方式也日趋灵活。保障方式也日趋灵活。(二)我国商业健康保险的发展1、保费收入持续增长、保费收入持续增长 据中国健康保险行业市场前瞻与投资战略规划分析报中国健康保险行业市场前瞻与投资战略规划分析报 告前瞻告前瞻数据显示，在10多年的发展过程中，我国商业 健康保险保费收入已经从1999年的36.54亿上升至2012的 862.76亿元，平均年增长率高达27.53%。同期，人身险 保费收入年均增长速度为20.79%，寿险为20.74%，人身 意外伤害险为14.3

14、9%，健康保险的成长性可见一斑。 2012年，健康险原保险保费收入达到了862.76亿元，同 比增长24.73%。2013年上半年，健康险增速再创新高， 原保险保费收入达到了586.47亿元，同比增长25.80%， 延续了2012年以来持续向好的增长态势 2、商业健康保险密度快速提升：商业健康保险密度快速提升：1999年的人均2.9元/人逐步增 长到2011年的51.34元/人53、经营主体不断增加，产品供给日益丰富、经营主体不断增加，产品供给日益丰富。 专业健康保险公司专业健康保险公司：人保健康（PICC、2005）、 平安健康、和谐健康（瑞福德）、昆仑健康 （2005）。原来的长青健康险变

15、成中融寿险。4、护理保险护理保险增长显著增长显著 2011年：疾病保险疾病保险原保险保费收入370.5亿元， 同比增长22.8%，占比53.6%； 医疗保险医疗保险原保险保费收入316.6亿元，同比增长 17.1%，占比45.8%； 失能收入损失保险失能收入损失保险原保险保费收入0.9亿元，同 比增长39.8%，占比0.1%； 护理保险护理保险原保险保费收入3.6亿元，同比增长3.1 倍，占比0.5%第二节第二节医疗保险一、医疗保险概念一、医疗保险概念医疗保险医疗保险:又称医疗费用保险，是健康保险的一大险种。 它是指被保险人因意外事故或疾病所需的医疗费用由保险人进行 补偿的健康保险。医疗费用医

16、疗费用是指被保险人在医疗机构接受各种医治而发生的 费用，如门诊费、药费、住院费、手术费等等。二二 特别条款特别条款1.等待期或观望期条款等待期或观望期条款2.免赔额条款免赔额条款 绝对免赔额绝对免赔额 相对免赔额。相对免赔额。 3.保险限额条款保险限额条款 总限额总限额 单项限额。单项限额。 4.共保条款共保条款（比例给付条款）（比例给付条款） 超过免赔额以上的医疗费用保险人和被保险人共同分摊比例给超过免赔额以上的医疗费用保险人和被保险人共同分摊比例给 付办法。付办法。 5.除外责任除外责任6三 医疗保险的分类 （一）按照事故原因分： 疾病医疗保险和意外医疗保险 （二）按照保险公司赔付方式分为： 费用型医疗保险和定额型医疗保险