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1、闭环通气可能对呼吸机闭环通气可能对呼吸机 诱导肺损伤有保护作用诱导肺损伤有保护作用天津呼吸机治疗研究中心天津呼吸机治疗研究中心 天津市第三中心医院重症医学科天津市第三中心医院重症医学科 秦英智秦英智2010,5,22武汉武汉PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 闭环通气的原理、闭环通气模式和分类；闭环通气的原理、闭环通气模式和分类；机械通气引起肺损伤机械通气引起肺损伤(VILl)机理；机理；闭环通气模式与呼吸机引起肺损伤闭环通气模式与呼吸机引起肺损伤1，PSV; 2,PAV；3，Smart Care；4,NAVA；5，APC；6，ASVPDF 文件使用 “pdfFa
2、ctory Pro“ 试用版本创建 闭环通气的原理；闭环通气的原理；经典机械通气支持是靠医生手动调节。近年来，由于呼经典机械通气支持是靠医生手动调节。近年来，由于呼吸机微处理器发展，一些新的智能模式、复杂闭环出现。吸机微处理器发展，一些新的智能模式、复杂闭环出现。闭环系统出现在以下三个方面：闭环系统出现在以下三个方面：1,维持呼吸系统内环境的稳态维持呼吸系统内环境的稳态:维持维持CO2、O2的内环境稳的内环境稳定；定；2,改善人机相互作用（特殊模式）改善人机相互作用（特殊模式）：双通道控制（适应：双通道控制（适应性压力控制，性压力控制，APC）、）、ASV、PAV、MMV；3,降低脱机降低脱机
3、时间时间：基基于于知识知识系统（系统（Smart Care）、）、NAVAPDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 闭环控制系统（闭环模式）闭环控制系统（闭环模式），这这个系统由三个个系统由三个部部分分组成组成：激活该激活该系统的系统的输入端输入端、系、系统统所产所产生的生的结果结果的的输输出出端端以以及及链接这两链接这两方面的方面的程序程序。，闭环系统通，闭环系统通过对过对于于输入信号进行激活输入信号进行激活，然后进行反馈然后进行反馈调节，调节，最终输最终输出出结果结果., 最简单最简单的闭环控制的闭环控制是是根据输入根据输入一个一个信息信息，对对一个一个输输出出变变
4、量进行量进行控制，控制，如如PSV。4PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 5,复杂的闭环控制复杂的闭环控制则可根据输入多则可根据输入多个个信息信息，对输对输出出多多个个变量进行连续变量进行连续调控。调控。双双重重控制控制就就是在一是在一次次通气通气或对每或对每一一次次通气通气时时输输出压力出压力和和容量进行同步容量进行同步控制控制。采采用一用一次次通气内双通气内双重重控制原理的控制原理的通气通气技术有容量保障技术有容量保障压力支持通气（压力支持通气（VAPS）和压力）和压力扩增扩增（PA）。）。通气通气目标目标是在是在保证最小保证最小吸吸入潮入潮气气量量和分和分钟
5、钟通气通气量量的的前提前提下，下，减少患者减少患者吸气吸气做功做功。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 6还有其他包括还有其他包括：PRVC，autoflow，VTPC（容量标容量标定压力控制），定压力控制），技术技术原理原理是呼吸机是呼吸机随患者随患者呼吸力呼吸力学学特特征征变化自变化自动调动调整整吸气压和吸气吸气压和吸气流速流速，以，以保证每保证每一一次次通气通气时时VT趋趋于于恒恒定。定。依依据据闭环通气控制原理闭环通气控制原理将将闭环通气分闭环通气分为为：正正反馈反馈通气（通气（PAV），），负负反馈反馈通气（通气（APV，ASV，PRVC），），呼吸呼吸
6、间间闭环通气（闭环通气（MMV，APV，ASV）呼吸内闭环通气（呼吸内闭环通气（PAV、NAVA）。）。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 新的闭环模式，新的闭环模式，整整合合生理生理学学原理原理，如如：PAV、NAVA、ASV、SmartCare。很很多多新模式新模式早早在在1990年出现，年出现，很很少证少证实实对对病病人人真正真正的的益益处；处；有有些些可可能是能是有有害害的。的。近年来，近年来，这这些模式在些模式在技术技术上上改改进进，有有很强很强的生理的生理学学背景已显背景已显示真正示真正的的临床价值临床价值：1，机械通气脱机方面机械通气脱机方面：Sma
7、rt Care、ASV；2，改善人机相互作用方面改善人机相互作用方面，如如：PAV、和、和NAVA。呼吸机。呼吸机输入输入与与瞬瞬间间病病人呼吸用力人呼吸用力成成比例比例，从而从而改善人机相互作用。改善人机相互作用。每每种种模式模式都都改改变变了了呼吸机的呼吸机的辅助水平辅助水平，达达最最佳佳反反应。应。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 8肺容量增加肺容量增加(肺过度扩张肺过度扩张) - 气压伤气压伤 - 弥漫弥漫性肺性肺泡泡损伤损伤机械通气引起肺损伤机械通气引起肺损伤:加重肺损伤的因素加重肺损伤的因素肺容量降低肺容量降低 - 对对表表面面活活性性物物 质质的的
8、影响影响 - 复复张张/去去复复张张05101520生物伤生物伤局限性气肿局限性气肿肺水肿肺水肿PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 自主呼吸导致肺损伤；自主呼吸导致肺损伤；(PTP?)男性、男性、21岁、重症岁、重症 甲流肺炎伴甲流肺炎伴型型ARF，2009、12、19入宁河县医院入宁河县医院ICU9PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 10PEEPPEEP肺肺泡泡压压可重可重复复耐受耐受更短更短的的杠杆臂杠杆臂更更少少的肺的肺泡泡 处在处在危险中危险中PEEP的的设设定与定与VILIPDF 文件使用 “pdfFactory Pro“
9、试用版本创建 11PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 12影响驱影响驱动压动压大大小小涉涉及及肺肺容量容量；正常驱正常驱动压动压影响驱影响驱动压动压大大小小涉涉及及肺肺容量容量；正常驱正常驱动压动压25cmH2O;25cmH2O;肺肺容容肺肺容容 量量大大小小又又与与量量大大小小又又与与PawPaw、RrsRrs、CrsCrs、相、相关关相相关关PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 13PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 14PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 15Barotr
10、auma气气体沿体沿支气支气管血管壳朝向纵隔管血管壳朝向纵隔，因此因此产产生生很很多多临床表临床表 现，现，如如纵隔纵隔气气肿肿、皮皮下气下气肿肿、气、气脑脑、心心包包积积气、气、腹膜腹膜后后 积积气、肺气、肺间间质质气气肿肿以以及及全身全身气气体栓塞体栓塞。目前目前认为认为气道压力气道压力本身并不直本身并不直接接导致导致肺损伤。肺损伤。跨跨肺压肺压 (肺肺泡泡压压- 胸膜胸膜压压) 导致导致VILI更更有有相相关关性性。一些作一些作者者观察到即使观察到即使有有很很高高气道压，气道压，但但气压伤气压伤少少见见， 如小号如小号演员演员。正正如如上上述述，危危重患者重患者显示显示局局部部肺肺扩扩张
11、张的的程程 度决度决定定VILI，而并而并非非是是绝绝对对气道压力。气道压力。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 16Summary（闭环通气模式与（闭环通气模式与VILI）不不适适当当的的设设定定PEEP导致导致过过度度肺肺充充气气或或萎陷萎陷伤；伤；高高吸气吸气末末肺肺容量容量导致弥漫导致弥漫性肺损伤性肺损伤-应应激激衰竭衰竭；(应控制应控制VT)机械应力机械应力导致导致VILI：包括包括剪切剪切力，力，牵牵张张力，微力，微血管血管的应的应激激；引起引起VILI并并非非是气道压是气道压本身而本身而是肺是肺容量容量。高高VT通气通气增增加加了了 肺肺泡泡毛细毛细
12、血管血管渗透渗透性，肺损伤机制是性，肺损伤机制是应应激激衰竭衰竭(Stress failure)降低经肺压降低经肺压可可降低应降低应激激和和牵拉牵拉，临床临床证据提证据提示示小小VT比大比大VT 很很少少发生发生VILI。然然而而，最最好检测好检测不不同同Pplate，Pplate与经肺压与经肺压 相相连连而不而不是是VT；但但最最好好是是直直接接测测定定不不同同经肺压。经肺压。当当前前，对对VILI发发病病机理机理仍仍然然是是综综合因合因素素所所致致！PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 闭环控制、辅助通气模式能降低闭环控制、辅助通气模式能降低VILI？传传统机械
13、通气统机械通气常常采采用用恒流容量恒流容量、或或压力呼吸压力呼吸决决定定不不同同通气模式。呼吸机控制通气模式。呼吸机控制病病人呼吸用力和人呼吸用力和时时相相变量变量.正因正因如如此此，压力，压力或容量或容量呼吸能呼吸能连续或间连续或间断指令断指令通气通气模式。模式。容容控控:由医生由医生设设定定峰峰流速及恒流速及恒定的定的VT，气道压力，气道压力变化变化受病受病人呼吸用力、呼吸系统人呼吸用力、呼吸系统顺顺应性、应性、阻阻力的力的影响影响峰峰压、压、VT。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 图图传统的压力辅助模式传统的压力辅助模式：在不同模式病人吸气用力期间气道压力
14、输：在不同模式病人吸气用力期间气道压力输 入，当病人触发呼吸机入，当病人触发呼吸机输入设定的压力水平输入设定的压力水平，容量辅助模式气道压容量辅助模式气道压 降低降低。PAV通气是辅助压力与病人呼吸用力成比例。通气是辅助压力与病人呼吸用力成比例。类似通气模式是类似通气模式是 ASV、Smart Care.ASV反应时间是几个周期反应时间是几个周期;SC是几分钟内是几分钟内.ACV辅助控制通气、辅助控制通气、PACV压力辅助控制通气、压力辅助控制通气、VA容量辅助。容量辅助。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 图图描记两描记两个个连续连续周期在周期在不同吸气不同吸气
15、努努力期间力期间，输入压力，输入压力支持和其他支持和其他传统的压力模式传统的压力模式 与与两两个比例个比例支持支持模式的压力水平。模式的压力水平。曲线代表了曲线代表了不同病人的呼吸用力的不同病人的呼吸用力的两两个个连续连续的的 呼吸周期。呼吸周期。在传统压力辅助模式气道压在传统压力辅助模式气道压稳稳定。定。在在PAV和和NAVA与病人与病人努努力成比例。力成比例。 NAVA直接直接与病人与病人EADI信号相连信号相连；这这个模式理个模式理论优点论优点是是有更好有更好的人机同。的人机同。PDF 文件使用 “pdfFactory Pro“ 试用版本创建 容容控控保证保证VT、VA；尤尤其其在在Crs改改变变和和高碳酸高碳酸血血症症及及肺肺保保护护方面方面有有帮帮助助。然然而而，容容控控固
