十九、糖尿病用药

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1、十九、糖尿病用药 十九、糖尿病用药 1. 常用于治疗糖尿病的药物有哪些？ 1. 常用于治疗糖尿病的药物有哪些？ 对糖尿病具有治疗作用的药物可以分为两大类：胰岛素和口服降糖药。 胰岛素用于治疗胰岛素依赖型糖尿病（又叫型糖尿病） ，由于患者体内的胰岛素量绝对不足，所以只有 补充相应数量的外源性胰岛素才能使病情得以控制。此外，对于非胰岛素依赖性糖尿病人，如果体格明显 瘦弱或有感染、发热及酮症酸中毒的症状，或经过饮食调节和口服降糖药治疗无效，或妊娠妇女等情况， 也可使用胰岛素治疗。 口服降血糖药用于治疗胰岛素相对缺乏的糖尿病（又叫型糖尿病） 。目前有四大类，即磺酰脲类、双胍 类、-葡萄糖苷酶抑制剂以及

2、胰岛素增敏剂。 磺酰脲类到现在已经发展到第二代。第一代例如甲苯磺丁脲，它在体内发挥作用的时间短；目前多使用 第二代，常用的有格列本脲（优降糖） 、格列吡嗪（瑞易宁、美吡达） 、格列齐特（达美康） 、格列喹酮（糖 适平） 、格列美脲（亚莫利）等。 双胍类主要有苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍，现多用二甲双胍，其商品名有格华止、美迪康、立克糖 等。 -葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖（拜糖平） 、伏格列波糖（倍欣）等。 胰岛素增敏剂主要是增加胰岛素受体对胰岛素的敏感度，常用的有马来酸罗格列酮（文迪亚） 、吡格列酮 （瑞彤） 。 除了这四类，还有一种新型口服降糖药瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）也于近年上

3、市，它 是第一个餐时血糖调节剂。 2. 糖尿病型和型的用药有哪些不同？ 2. 糖尿病型和型的用药有哪些不同？ 型糖尿病患者体内胰岛素分泌绝对不足，因此必需直接补充外源性胰岛素才能维持体内葡萄糖的正常 代谢，这类患者必须也应尽早使用胰岛素治疗。胰岛素在体内需与胰岛素受体结合才能发挥作用，型糖 尿病患者其体内胰岛素并不缺乏，但胰岛素受体数目减少，胰岛素不能发挥作用，造成胰岛素相对缺乏， 所以大多情况下对于外源性胰岛素不敏感，不应首先选用胰岛素，而应该先实施饮食调节，无效的情况下 再选用相应的口服降糖药。 3. 如何选择型糖尿病的治疗药物？ 3. 如何选择型糖尿病的治疗药物？ 型糖尿病患者根据体重可

4、分为肥胖和非肥胖两种，在治疗方面二者有不同。肥胖患者常伴有胰岛素抵 抗和高胰岛素血症，因此，使用刺激细胞产生胰岛素的磺酰脲类药物或使用外源性胰岛素均无明显作用， 而应首选二甲双胍、拜糖平、罗格列酮等。当以上处理后血糖未达标时可加用小剂量磺酰脲类以及使用胰 岛素治疗。此外还可以加一些减肥药。对于非肥胖患者，一般认为，胰岛素分泌不足为其主要病因，使用 磺酰脲类药物治疗无疑能改善多数患者血糖控制。 老年型糖尿病病人使用磺酰脲类药物最常见极严重的不良反应是持续低血糖，若使用磺酰脲类药物， 必须从很低剂量开始，逐步调整剂量。磺酰脲类药物降糖作用强弱依次为优降糖、美吡达、达美康、糖适 平。其中优降糖（格列

5、本脲）作用快，降糖效果最强，持续时间长，会出现严重低血糖，所以 60 岁以上老 人应慎用。糖适平（格列喹酮）时间短，作用温和，适合老年人使用。 就作用时间来说，磺酰脲类药物有短效的，也有长效的。不同患者血糖变化有不同，所以不能说笼统的 适合哪种用药方式，而应选择适合自己的。如果空腹血糖值并不高，仅在进食后血糖升高，可以选择短效 的药物，例如糖适平，吸收迅速，可以很好的降低餐后血糖，对空腹血糖影响不明显。如果晚餐后血糖偏 高，早上的空腹血糖也比较高，这时可以选择中长效药物或控释的药物（如格列吡嗪控释片瑞易宁） ， 既可以降低餐后血压，又可以将效果持续至后半夜。 4. 如何掌握服用降糖药的时间和次

6、数？ 4. 如何掌握服用降糖药的时间和次数？ 磺酰脲类适宜在饭前 30 分钟服用。磺脲类降糖药经口服吸收后需刺激胰岛 细胞分泌胰岛素，这个过 程需要一定的时间，才能发挥降血糖作用，所以在饭前 30 分钟服用为宜，用餐之后血糖容易升高的时候也 正好是药物发挥作用的时候。 双胍类宜饭后服用。双脲类降糖药是通过促使肌肉等外周组织对葡萄糖的利用起到降低血糖的效果。由 于这类制剂一般是盐酸盐制剂，会对胃肠道产生不良刺激，所以适宜在饭中和饭后服用，且此时服用并不 影响其发挥效果。一般每天 23 次服用。 葡萄糖苷酶抑制剂宜与第一口饭同时服用。它通过在小肠内竞争性抑制某种能将碳水化合物分解为 葡萄糖的水解酶

7、，而降低并延迟小肠中葡萄糖的吸收，从而使饭后血糖升高的幅度下降。因此，只有与第 一口饭同服才能及时产生治疗效果。一般情况下，餐后血糖会有一个大幅度的上升，这类药可以平稳这一 波动，所以餐后血糖升高控制不好的患者，可选用这类药物。由于该类药可使碳水化合物消化吸收延迟， 经细菌酵解产气增多，部分病人可发生腹胀、腹痛、腹泻等不良反应。一般初始选择小剂量，每天 2 次服 用，1 周后如无胃肠道反应则增加剂量并每天 3 次服用。 胰岛素增敏剂可以空腹或饭后，每天 12 次服用。 瑞格列奈和那格列奈是餐时血糖调节剂，通常在进餐前 15 分钟服药，它的一大优点在于，不进餐则无需服药。 5. 什么是胰岛素增敏

8、剂？ 5. 什么是胰岛素增敏剂？ 磺脲类等降糖药物常有继发性失效，胰岛素也并不能使所有的糖尿病人血糖得到满意的控制。为此，能 提高机体胰岛素敏感性的药物成为必需。一种具有噻唑烷二酮结构的药物，它可以通过提高人体胰岛素受 体的敏感性，增加肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用率，降低组织的胰岛素抵抗，来达到降低血糖的目的， 所以这类药物被命名为“胰岛素增敏剂” 。主要有罗格列酮（太罗）和吡格列酮（卡司平）两类。 胰岛素增敏剂是不是单独用药或者联合用药都可以？哪些病人适合使用这类药物呢？ （1）早期、病程比较短的型糖尿病，以胰岛素抵抗为主，单纯的增敏剂效果就不错，有数据表明，使 用太罗后 80%的这类病人可

9、以逆转其发病进程，同时有效降低心脑血管并发症。 （2）如果病程偏长，不仅有胰岛素抵抗，内生胰岛的功能也比较差，就需要联合用药，可以联合促胰岛 素分泌剂，比如磺脲类；如果胰岛素抵抗比较重又比较胖，还可以联合双胍类，促进组织对葡萄糖的利用。 也可以跟糖苷酶抑制剂或外源胰岛素联用。由于胰岛素增敏剂的其他作用，可以使血中甘油三酯水平下降， 高密度脂蛋白胆固醇上升，也可以使血压下降，因此尤其适用于伴有高血压、高血脂、高血糖（ “三高” ） 的型糖尿病人。 肝功能异常、有严重的心力衰竭者、孕妇或有可能妊娠的妇女、型糖尿病及糖尿病合并酮症酸中毒者 则不适宜使用。 6. 如何理解糖尿病预防新观念提倡早期使用胰

10、岛素？ 6. 如何理解糖尿病预防新观念提倡早期使用胰岛素？ 传统的治疗型糖尿病的方法是先饮食运动治疗，无效后用口服降糖药，再无效才用胰岛素。这种方法 主要应用磺脲类，刺激胰岛素 细胞分泌更多的胰岛素以降低血糖，忽视了长期刺激带病工作的胰细胞， 使其得不到充分休息，会导致胰岛素功能的过早衰竭，并发症提前出现。那么理想的治疗方案应该是在降 低血糖的同时，尽量保护胰岛细胞功能。于是就出现早期使用胰岛素替代治疗方法。它的益处是：可以纠 正体内胰岛素的不足，降低高血糖对 细胞的毒性作用，改善内源性胰岛素的分泌，降低清晨高血糖，提 高周围组织对胰岛素的敏感性，使已经受损的胰岛细胞得到休息，残存胰岛可以得到

11、恢复，如此可以延缓 病程进展。目前主张胰岛素与口服降糖药联合应用。联合疗法可以避免因胰岛素过量而引起的胰岛素抵抗 加重，胰岛素用量增加的怪圈。早期应用胰岛素最合适于青年发病，有酮症倾向、体格消瘦、空腹血糖高 于 11.1 毫摩/升的病人。对老年发病，肥胖或轻型发病，可以用口服药物治疗。有的病人认为，只要使用 了胰岛素就会成瘾，就会一直依赖胰岛素生活，这也是造成不愿意早期使用胰岛素的一个原因。其实上胰 岛素是体内本来就有的一种物质，一部分胰岛功能衰退的病人需要外源性胰岛素的补充才能维持其正常的 血糖值，所以需要使用胰岛素与否，根本的是取决于病人的胰岛功能。需要使用而不使用，不仅血糖不能 得到很好

12、的控制，还有可能出现其他的代谢问题。 7. 目前常用的胰岛素有哪些？ 7. 目前常用的胰岛素有哪些？ 胰岛素的种类比较复杂。按作用时间分有：短效胰岛素(包括正规胰岛素 RI、结晶锌胰岛素及半慢胰 岛素)。其作用开始时间为注射后 0.51 小时，高峰作用时间 24 小时，药效持续 57 小时。现常用的 有诺和灵 R，优泌林 R 和甘舒霖 R。中效胰岛素(包括慢胰岛素锌悬液、鱼精蛋白锌胰岛素 NPH)，其作用 开始时间为 14 小时，高峰时间 612 小时，持续 2428 小时，常用有诺和灵 N,优泌林 N。 。长效胰岛 素(包括鱼精蛋白胰岛素和超慢胰岛素锌悬液)。其开始时间为 48小时，高峰时间

13、 1824小时，持续 时间 2236小时。混合胰岛素(30R,50R)其起效时间为 05 小时，高峰时间为 28 小时，持续时间 为 1620 小时，常用有诺和灵 30R 和 50R，优泌林 30R，优泌林 70/30。其中，第二类和第三类放置后都 会分层，用前应摇匀。R 指的是正规胰岛素，N（NPH）指的是中性鱼精蛋白胰岛素，50R 指的是 50%NPH 胰 岛素和 50%正规胰岛素的混合液，70/30 和 30R 指的是 70%NPH 和 30%正规胰岛素的混合液。 按来源分可分为动物胰岛素、半合成人胰岛素、基因重组生物合成人胰岛素、人胰岛素类似物。 8. 短效、中效、长效胰岛素的作用特点

14、是怎样的？ 8. 短效、中效、长效胰岛素的作用特点是怎样的？ 短效胰岛素(中性人短效胰岛素)也就是我们常用的普通胰岛素，结构与天然的人胰岛素相同，它是透明、 酸性的液体。吸收迅速，皮下注射后半小时开始起作用，作用最强时间为 13 小时，维持 8 小时。若静脉 注射会即刻起作用，所以，一般在糖尿病急性代谢紊乱时应用静脉滴注速效胰岛素。 还有一种胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐）也是快速作用，皮下注射后 1020 分钟就开始起效， 作用持续 35 小时，只需要在进餐前马上注射即可，不需要提前很久使用，且餐后注射也能有效控制餐后 血糖，简化了糖尿病的治疗。 如果将普通胰岛素和碱性蛋白结合并加入锌元素，

15、就形成了中长效的胰岛素。 中效胰岛素即低精蛋白锌胰岛素(NPH)，它是一种白色混悬的液体，这种胰岛素只能用于皮下注射。该药 皮下注射后 24 小时开始起作用，812 小时作用最强，作用可维持 1824 小时，适用于轻中度糖尿病。 对于重度患者可与普通胰岛素合用，作用快且时间长。 长效胰岛素即精蛋白锌胰岛素(PZI)，它也是一种白色的混悬液，和中性胰岛素一样，只能供皮下注射。 该药皮下注射后 34 小时开始起作用，1420 小时作用最强，可维持 2430 小时。 将短效和中效胰岛素按不同比例混合就得到预混型胰岛素。作用快且维持时间长，可根据不同的病情选择不同的剂量。例如诺和灵 30R，皮下注射半

16、小时开始起作用，28 小时作用最强，作用可维持 24 小时。 9. 动物胰岛素、人胰岛素和“植物胰岛素”是什么？ 9. 动物胰岛素、人胰岛素和“植物胰岛素”是什么？ 动物胰岛素多从猪牛羊等动物的胰腺中提取纯化制得，比人胰岛素抗原性强，有少数患者有抗药性，可 能产生注射部位皮下营养不良。 人胰岛素是通过基因重组技术、利用酵母菌生产出的生物合成物，与人体自身分泌的胰岛素完全相同并 具有单组分纯度。它纯度高,过敏反应少，安全性好。第一个投放市场的人胰岛素是 1982 年由美国礼来公 司生产的。现在常用的有礼来公司生产的优泌林系列和丹麦生产的诺和灵诺和锐系列，我国通化东宝药业 股份有限公司也于近年开发出自己的基因重组人胰岛素，使我国成为世界上第三个能够生产基因重组人胰 岛素的国家。 现在经常可以从广告中看到“植物胰岛素”这个词， “从植物中提取、可以口服的