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1、试论中医电子病历系统及其特殊性刘保延1,张 红1,倪皖东2(11 中国中医研究院,北京 100700;21 首都医科大学,北京 100054)摘 要:本文从电子病历的概念出发,分析了电子病历的国内外发展状况及发展历程,论述了电子病历的研究意义,阐明了中医电子病历较西医电子病历的特殊性,说明了研究中医电子病历的特殊意义。关键词:中医;电子病历;中医电子病历0 引言近年来,计算机技术的迅猛发展为医院信息系统奠定了良好的基础,医院的有效运行对信息的依赖成为医院信息系统持续发展的内在动力,而病人信息作为医院信息管理的基本信息,促使医院信息系统由以管理信息为主向以病人信息为中心方向发展,从而对病历电子化
2、提出了要求,象辅助医生的病历书写、面向病案管理的病案电子化存储、各种检查检验申请与结果的传递、病案信息的检索与提取、远程医疗和远程教学的发展等,电子病历成为从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发展的基础,也是计算机应用向临床发展的迫切要求。1 电子病历的概念电子病历(Computerize Paticnt Record),也称为EM R(electronicmedical records system)是指计算机化的病历。 从存储记录的意义上讲,电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介;从信息传输的意义上讲,电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集。由于电子病历正处于发展的过程中
3、,人们对电子病历的认识也反映到不同的层次。最基本的,人们把计算机化的病案系统称为电子病历,医院实现了病人信息的计算机处理即形成了电子病历,它强调了病人信息处理工作的计算机化;再进一步,病人历次的医疗信息汇总到一起称为电子病历,它强调了以病人为中心的信息管理;更高一级,人们将个人的整个健康状况也包括到电子病历中,形成个人的健康记录,它强调了个人健康信息的全方位管理。在电子病历的定义中,美国医药研究所的定义得到比较广泛的认可。 它将电子病历称为计算机化的病历(Computer2ized Patient Record),其定义是:以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息。电子病历可在医
4、疗中作为主要的信息源取代纸张病历,满足所有的医疗、法律和管理需求。它强调了电子病历两方面的特征:一是信息的覆盖范围从时间上要跨越整个人的一生,从内容上既要包含医疗信息,也要包含免疫、查体等健康记录;二是从功能上要满足所有纸张病历的功能,并且能提供超越纸张病历的服务功能。2 电子病历的发展80年代,欧美、日本等发达国家的一些大医院开始研究建立医院信息系统,在医院信息系统基础上,开始研究病案系统,这为实现病例电子化奠定了基础。1997年美国前总统克林顿制定了政府电子病历行动计划,把电子病历作为全民健康保障的重要措施。美国国立医学图书馆、国防部、国家标准研究所在积极参与和支持电子病历的研究。美国政府
5、于1999年设立政府电子病历课题。HL 7标准化组织正在研究采用XML的电子病历结构。目前,围绕电子病历各方面技术问题的研究不断取得成果,建立起一些规模的电子病历系统。印地安那大学医学分校利用电子病历预测早期心脏病病人的死亡率;日本东京大桥妇产科医院已通过医院局域网的客户机? 服务器系统实现了门诊病人的电子病历管理等。三菱电机为医疗法人社团康心会构筑了电子病历系统,并从2000109月开始投入实际运行。到目前为实际应用系统的是康心会经营的日本湘南东部综合医院等3家医院。另外,预定在2001年开业的湘南东部综合第二医院也决定采用该系统。上述4家医院将共有医疗信息,只要在一家医院输入的有关信息在其
6、他三家医院都可以浏览。患者在不同的医院接受治疗,也可以参照电子病历的信息制定统一的治疗计划。另外,由于将医疗费用的结算以及药剂处方信息也实现了电子化,使得医院的诊疗效率大为提高,患者的取药等待时间也大为缩短。此外,诊治的电子预约系统也开始投入使用。新加坡医疗保健网络计划于3年内在属下所有医院、专科中心和综合诊所全面使用电子病历系统,通过资讯科技更好地综合各医疗机构为病人所提供的医疗照顾。卫生部也成立了一个医药法律工作小组探讨病人健康资料的隐私和保密等医药法律问题,并设立必要的法律、 道德和政策性架构,以有效地支持医疗保健业的资讯科技用途。此外卫生部还会设立一个全国保健数据标准委员会制订数据标准
7、、政策和守则。这将能确保病人的病历是准确的,并定期更新,同时也保护病历遭他人盗取。由于电子病历涉及医院信息化的方方面面,具有高度复杂性,所以,尽管在不同的方面均取得了各种进展,但完整的电子病历系统尚没有建立起来。目前我国的电子病历研究已开始起步,卫生部监制的金卫卡将向全社会推出,享有公费医疗的病人在医院通过计算电子病历 医学信息2004年1月第17卷第1期9机网络直接和银行、医保中心、保险机构发生关系,使医疗活动变得方便、快捷、简单,可保存持卡人的医疗保健档案和终生的个人信息。可见,电子病历的应用具有良好的发展前景。国内有些医院信息系统,象“众邦慧智” 、 “军惠” 、 “国讯”等在现有医生工
8、作站中的实现的电子病历多采用word文档的形式,由医生自行选择习惯的模版,极大地方便了病历的录入,减轻了临床医生书写病历的负担,而且形式外观上也能很好地符合各地卫生行政部门的规范要求。但是这种形式的病历仅是纸病历的复制,并不能真正实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务,不能体现以病人为中心的电子病历。3 中医电子病历及其意义中医电子病历,即在中医医院使用,符合中医临床记录特点、 满足所有的医疗、 法律和管理需求的计算机化的病历。同时中医电子病历也是中医临床信息的采集系统、是中医临床研究工作站建立的基础。是中医现代化研究的基础与主要工具。 总之,中医的电子病历具有一般电子病历的特征外,还具有
9、其特殊的作用与地位。中医电子病历具有西医电子病历的所有特征及意义。首先,建立中医电子病历系统是中医医院内部计算机应用向临床发展的需要,它使医疗管理由终末管理向过程环节管理发展,是中医医院科学管理的基础信息源。另外,建立个人电子病历,将极大地方便病人转诊所需的病历共享。电子病历将改变目前的远程医疗模式,医生随时可以通过网络获取全面病历信息,对病人医疗过程进行分析和跟踪,有助于提高卫生保障水平。中医电子病历系统具有智能化的服务功能,为诊疗方案的确定及临床路径的采用提供了有利的手段,将会极大地提高医疗质量。传统的纸张记录方式对病人病情发展和诊疗过程的记录只能以单一轴向进行表达(多数情况下以时间为轴向
10、)。 医护人员要找出某一症状的变化或者某项生理参数值的变化,并不能很直接地得到。比如,医生要了解病人白细胞数的变化情况,就需要从各种化验单中去查找和排列。而如果要找出某项治疗措施与某项症状之间的变化关系就更为复杂。比如,肿瘤科医生要找出化疗药物剂量与病人的白细胞数变化之间的关系以确定最佳的化疗剂量,就需要手工绘制变化图。 这些需求如果在手工方式下实现,需要补充辅助图表,带来额外的工作负担,影响了信息的有效利用。而中医电子病历系统的建立为数据的加工处理、变换提供了有利手段。日本的一家医院开发出“医疗动态事件图” 。病人的病情和治疗过程可以以图表的方式直观地表现出来。通过将病人的用药、检查、治疗放
11、到一张图表中,医生可以一目了然地获取病情和治疗过程的总体情况。医生还可以根据需要对图表中要体现的数据项目进行定制,以获得反映特定目的的图表。比如,在上述的化疗需求中,医生可以选择白细胞数和化疗药物剂量两个参数,将白细胞数的变化图形化,直观地得到两者之间的变化关系。这些功能彻底改变了过去的医生、护士工作站中对手工医疗文书记录简单模拟的状况。医疗支付制度的变革、第三方支付方式的广泛采用,对医疗管理本身带来了很大影响。提高质量、降低成本成了医院普遍追求的双重的目标。实现这一目标,从规范化医疗过程开始,尽量减少同一病种不同病人、不同医生的医疗过程差异,从传统的不计代价的无限制医疗转向受控医疗(man2
12、aged care)。在此背景下,临床路径(Clinical Path W ay)的管理概念提了出来。其方法是:根据病人的病种、病情分类,制定出规范化的诊疗方案,落实到每天的医疗活动中,形成规范化的医疗路径。对每个病人,严格按规范实施医疗,对医疗效果及时进行评价、对发生的变更记录原因,定期对变更进行评价并改进医疗过程。电子病历系统可以对临床路径的管理方法提供很好的支持:选择了临床路径的病人即自动生成每天的医疗活动方案,详细到病人要完成什么检查、化验,进行哪些治疗等;对每天完成的医疗活动进行记录,对医疗效果和病情进展进行评价;对临床路径的变更进行管理,对未按计划完成的活动分析并记录原因,对医疗方
13、案及时作出调整;对临床路径的执行情况提供统计分析,为发现并纠正出现的问题提供信息依据。除了临床路径以外,电子病历系统还对面向问题的病案、循证医学等管理思想提供工具上的支持。对电子病历系统的研究还可形成专科的临床医疗指导(Guideline),如糖尿病医疗指导、 高血压医疗指导等,应用于医疗方案的规范化,也是当前临床知识库发展的热点。在医护人员的日常医疗工作中,大量涉及相关医学知识的应用。象药物知识、检验知识、临床规范等等。掌握和应用好这些知识,直接影响医疗质量。 比如最典型中药知识库,将以电子手册的形式提供药物的作用、药理、用法、禁忌、不良反应等内容的查询;与医嘱系统相连接,对药品的剂量、 相
14、互作用、过敏药物进行审查,对发现的问题提出警告;可进一步结合病人的诊断,对药品使用的合理性进行审查,提出用药品种的建议。由此可见,电子病历系统发展的意义是显而易见的。但是从国内外电子病历的发展过程及现状可以看到,真正完整的电子病历系统还未建成。当前存在的主要问题有:基于中医的电子病历系统的研究尚未进行;大量的病历内容通过文字编辑录入,缺乏结构化处理,导致信息的后期检索处理极为困难;信息新技术发展很快,在已有研究中,缺乏对新技术的利用和更好的解决方案;国内的医院信息系统应用目前处于成长期,对电子病历的认识还处于起步阶段。虽然一些系统实现了部分医疗过程信息的管理,但基本上是从环节业10医学信息20
15、04年1月第17卷第1期 电子病历务管理的角度出发的,缺乏将病历作为一个整体来研究,更缺乏对中医病历结构化的研究。4 中医电子病历系统的特殊性影响电子病历发展的因素主要包括病人信息的集成、病人信息的结构化及病历的安全机制和法律问题。而对于中医电子病历系统又有其特殊性,主要表现在:中医电子病历内容的特殊性;中医电子病历结构的特殊性;中医电子病历规范化的特殊性;中医电子病历处方的特殊性。中医病历包括四诊、辨证、立法、处方以及西医检查和诊断,包括现代医学的诊疗信息,同时包括中医药学辩证论治的诊疗信息;包括满足医疗、法律、管理要求的内容,同时要包括满足中医临床研究要求的内容;包括临床疗效评价、自我评价
16、的内容;包括自我经验总结与应用的内容。病案首页也与西医不同,它具有西医的所有内容,另外又增加了中医的诊断信息。因为中医病历信息量较同样的西医病历信息量大,普通病历无法保存所有信息,比如中医门诊中药处方通常也不包括在病历内,有时病人看没带处方就无法复诊。病历的结构化程度从某种意义上反映了电子病历的发展程度。电子病历的发展方向是将病历的内容在更大的程度上结构化。 结构化是电子病历的核心议题。 在病人信息中,一部分信息是结构化的,象病人的基本信息、药疗医嘱、检验报告等;一部分信息是半结构化的,象病情症状、检查报告等;还有一部分则基本是自由化的,象病程记录。病人信息的复杂多样性和描述的自由性构成了结构化的最大障碍。中医电子病历的结构化既要满足医疗、法律、管理的要求;还要满足中医临床信息全面、准确采集的要求;满足高度结构化的要求;满足互联网发展的要求;满足对于中医四诊信息中定性描述进行量化纪录的要求。中医在诊断方面缺乏客观、定量的指标以及用语不规范,就象脉诊和舌诊,全凭医生的主观感觉和经验,在病历中无法得到正确记录。由于以上诸多原
