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1、11.掌握发热的实验诊断路径、咳嗽/咳痰、胸痛、 呼吸困难实验诊断路径中的基本检查项目2.掌握支气管哮喘、不稳定性心绞痛、急性胰腺 炎的实验室诊断项目及其临床意义3.了解支气管哮喘、不稳定心绞痛、急性胰腺炎 的病因、发病机制、诊断方法，熟悉这几种疾病 的临床表现讲授目的和要求2常见病症的实验诊断路径 发热 咳嗽、咳痰 胸痛 呼吸困难 腹痛临床疾病简介及案例分析 支气管哮喘 不稳定性心绞痛 急性胰腺炎3发热（fever） 是指机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功 能障碍，导致体温升高超出正常的范围 常见发热的病因，主要包括感染性发热（infective fever） 和非感染性发热（n
2、oninfective fever）二大类，以感染 性发热最为多见4感染性发热感染性发热病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等引起局部性感染或全身性感染，急性或慢性感染 非感染性发热非感染性发热1吸收热：大手术后组织损伤，大出血，大面积烧伤和血管栓塞或血栓形成导致的内脏梗死或肢体坏死以及白血病，淋巴瘤，溶血反应等细胞破坏等2抗原-抗体反应：药物热 ，血清病，结缔组织病3内分泌和代谢性疾病：甲状腺功能亢进，严重脱水等4皮肤散热减少：慢性心力衰竭，广泛性皮炎，鱼鳞癣等5中枢性发热：中暑，重度安眠药中毒，脑震荡，脑出血，颅骨骨折，颅内压增高等微软用户1药物热 由药物过敏所致的发热称为药物热。它
3、常常是药物过敏的最早表现。药物热与般感染性发热不同，它的特征如下：如果是首次用药，发热可经 （百度百科）5发热的分度发热的分度临床上常以口腔温度为标准 低热：37.338 中度发热：38.139 高热：39.141 超高热：41以上热型 稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热6详细询问伴随症状和仔细体检发现异常体征对发热 的诊断和鉴别诊断有重要意义 寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂 肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、 急性溶血或输血反应等 皮下出血点：常见于败血症、流行性出血热、流行性脑脊髓 膜炎等 皮疹：斑疹可见于斑疹伤寒、猩红热等；丘疹可见于
4、麻疹、 恙虫病、传染性单核细胞增多症等；斑丘疹可见于麻疹、登 革热等；疱疹可见于水痘、带状疱疹等；荨麻疹可见于输血 或输液反应、病毒性肝炎等；玫瑰疹可见于伤寒、沙门菌感 染等7 结膜充血：可见于急性结膜炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊 髓膜炎等 淋巴结肿大：多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、恙 虫病、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、局部化脓性 感染等 肌痛、关节痛：常见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、 皮肌炎等风湿疾病，布鲁菌病和钩端螺旋体病等 肝脾肿大：见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、布鲁 菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等8非感染性发热非感染性发热基本检查基本检
5、查 血常规、尿常规、粪常规血常规、尿常规、粪常规 血生化（肝肾功能）血生化（肝肾功能） C-反应蛋白（反应蛋白（CRP） 血沉血沉发现异常体征发现异常体征感染性发热感染性发热骨髓常规、活检骨髓常规、活检 风湿、免疫全套风湿、免疫全套 肿瘤全套肿瘤全套血、尿、粪培养血、尿、粪培养 肥达反应肥达反应 痰培养痰培养 痰抗酸菌痰抗酸菌肝脾肝脾 肿大肿大淋巴淋巴 结肿大结肿大细胞学细胞学 组织学组织学胸腹胸腹 腔积液腔积液积液积液 常规常规 培养培养 细胞学细胞学经验性治疗经验性治疗观察观察病因治疗病因治疗采集病史采集病史确定发热确定发热脑脊脑脊液液 常规常规 培养培养 细胞学细胞学脑膜脑膜 刺激征刺激
6、征未确定诊断未确定诊断确定诊断确定诊断重复检查重复检查 观察观察阳性结果阳性结果阴性结果阴性结果发热的临床检验路径9感染性发热感染性发热 起病急伴有或无寒战的发热起病急伴有或无寒战的发热 全身及定位症状和体征全身及定位症状和体征非感染性发热非感染性发热 热程长超过热程长超过2 2个月，热程越长，可能性越大个月，热程越长，可能性越大 长期发热一般情况较好，无明显中毒症状长期发热一般情况较好，无明显中毒症状 贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大10感染性发热感染性发热非感染性发热非感染性发热血常规血常规白细胞总数高于白细胞总数高于1.0x10 1.0x10
7、9 9/L/L，中性粒细胞比值升高，中性粒细胞比值升高， 如化脓性球菌引起的局部炎症或全身性感染；病如化脓性球菌引起的局部炎症或全身性感染；病 毒如流行性出血热、流行性乙型脑炎、狂犬病。毒如流行性出血热、流行性乙型脑炎、狂犬病。 白细胞总数也可低于正常，病毒感染，如流感、白细胞总数也可低于正常，病毒感染，如流感、 麻疹、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒；麻疹、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒； 细菌感染如细菌感染如伤寒。老年伤寒。老年体弱、慢性消耗性疾病或体弱、慢性消耗性疾病或 晚期恶性肿瘤患者严重感染，白细胞可反而减少，晚期恶性肿瘤患者严重感染，白细胞可反而减少， 但中性粒细胞比值升高，
8、核左移明显，并有明显但中性粒细胞比值升高，核左移明显，并有明显 的中毒改变，提示预后较差的中毒改变，提示预后较差白细胞总数高于白细胞总数高于1.0x10 1.0x10 9 9/L/L，中性粒细胞比值升高，中性粒细胞比值升高， 如大手术后组织损伤、大面积烧伤、严重外伤、血如大手术后组织损伤、大面积烧伤、严重外伤、血 管栓塞（心梗、肺梗死）、急性溶血管栓塞（心梗、肺梗死）、急性溶血尿常规尿常规尿中白细胞增高，白细胞管型，泌尿系感染：急尿中白细胞增高，白细胞管型，泌尿系感染：急 性肾盂肾炎，泌尿系结核性肾盂肾炎，泌尿系结核如结蹄组织病累及肾脏，可出现尿蛋白阳性、管型如结蹄组织病累及肾脏，可出现尿蛋白
9、阳性、管型 尿、血尿，如类风湿关节炎、尿、血尿，如类风湿关节炎、SLESLE，慢性心衰累及，慢性心衰累及 肾脏，可见蛋白尿、颗粒管型、红细胞肾脏，可见蛋白尿、颗粒管型、红细胞粪常规粪常规白细胞增多，可见红细胞，如急性细菌性痢疾白细胞增多，可见红细胞，如急性细菌性痢疾一般无特异的表现一般无特异的表现肝肾功能肝肾功能肾功能异常：严重的肾盂肾炎使尿素氮和肌酐升肾功能异常：严重的肾盂肾炎使尿素氮和肌酐升 高；肝功能异常，如急性病毒性肝炎，转氨酶异高；肝功能异常，如急性病毒性肝炎，转氨酶异 常升高、直接胆红素、总胆红素的升高；常升高、直接胆红素、总胆红素的升高；慢性心衰累及肾脏引起尿素氮及肌酐升高；急性
10、心慢性心衰累及肾脏引起尿素氮及肌酐升高；急性心 梗，梗，ASTAST、LDHLDH升高；药物中毒引起肝肾功能损伤；升高；药物中毒引起肝肾功能损伤； SLESLE常见转氨酶等升高；甲亢患者少数有转氨酶升常见转氨酶等升高；甲亢患者少数有转氨酶升 高甚至黄疸高甚至黄疸CRPCRP阳性提示细菌感染，阴性不能排除病毒感染阳性提示细菌感染，阴性不能排除病毒感染升高可见于：急性心梗、升高可见于：急性心梗、SLESLE活动期、类风湿性关活动期、类风湿性关 节炎节炎血沉血沉增快：急性细菌性炎症增快：急性细菌性炎症增快，风湿热、急性心梗、组织损伤引起的吸收热增快，风湿热、急性心梗、组织损伤引起的吸收热 等等111
11、2抗核抗体(antinuclear antibody, ANA) 抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗核小体抗体（AnuA）、 抗可提取核抗原(ENA)抗体谱（ Sm、RNP、SSA、SSB、 Jo-1、Scl-70抗原）与小血管炎相关的自身抗体检测 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACLA)与RA相关自身抗体 类风湿因子(RF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗环瓜氨酸肽抗 体（anti-CCP）与自身免疫肝病相关抗体 抗平滑肌抗体(ASMA)、抗线粒体抗体（AMA）1314项目项目渗出液渗出液漏出液漏出液原因原因炎症炎症、肿瘤肿瘤、化学或物理刺激化学或物理刺激非炎症所致非炎症所致外观外
12、观不定不定，多为血性多为血性、脓性脓性、乳糜性等乳糜性等淡黄淡黄、浆液性浆液性透明度透明度多混浊多混浊透明或微混透明或微混比重比重高于高于1 1. .018018低于低于1 1. .018018凝固性凝固性能自凝能自凝不自凝不自凝黏蛋白定性黏蛋白定性阳性阳性阴性阴性蛋白定量蛋白定量3030g g/ /L L2525g g/ /L L葡萄糖定量葡萄糖定量常低于血糖水平常低于血糖水平与血糖水平接近与血糖水平接近细胞计数细胞计数常常50050010106 6/L/L常常10010010106 6/L/L细胞分类细胞分类根据不同病因分别以中性粒细胞或根据不同病因分别以中性粒细胞或 淋巴细胞为主淋巴细胞
13、为主以淋巴细胞以淋巴细胞、间皮细胞为主间皮细胞为主细菌学检查细菌学检查常可找到病原菌常可找到病原菌阴性阴性积液积液/ /血清总蛋白比值血清总蛋白比值0 0. .5 50 0. .5 5积液积液/ /血清血清LDLD比值比值0 0. .6 60 0. .6 6LDLD200200IU/LIU/L200200IU/LIU/L15疾病外观蛋白质葡萄糖氯化物细胞细胞分类细菌 化脓性脑膜 炎混浊、脓性、 有凝块显著增加显著降低稍低显著增加N为主可见致病菌结核性脑膜 炎雾状微混、 薄膜形成增加减少显著减少增加早期N为主、 后期L为主抗酸杆菌或 结核杆菌培 养阳性病毒性脑膜 炎清晰或微混增加正常或稍高正常增
14、加L为主无流行性乙型 脑炎清晰或微混轻度增加正常正常增加早期N为主、 后期L为主新型隐球菌 脑膜炎清晰或微混轻度增加减少减少增加L为主新型隐球菌脑室及蛛网 膜下腔出血红色混浊增加轻度增加正常增加N为主无脑肿瘤清晰轻度增加正常正常增加L为主无 脑脊髓梅毒清晰轻度增加正常正常增加L为主无16常见病症的实验诊断路径 发热 咳嗽、咳痰 胸痛 呼吸困难 腹痛临床疾病简介及案例分析 支气管哮喘 不稳定性心绞痛 急性胰腺炎17咳嗽(cough)是一种保护性反射动作，若频繁咳嗽， 且影响正常工作和生活则为病理状态咳痰(expectoration)是借助咳嗽动作将呼吸道内病 理性分泌物排出口腔外的病态表现呼吸道
15、感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因18干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少 急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎、气管受压、支 气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以 及二尖瓣狭窄等湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰 慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结 核等1920呼吸系统疾病呼吸系统疾病咽喉炎、喉结核、喉癌、支气管哮喘、支气管结核可引起干咳。慢性支气管炎、支气管扩张、肺部感染、肺栓塞和肺部肿瘤可引起咳嗽、咳痰。胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸可引起咳嗽、咳痰。心血管疾病心血管疾病二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭可引起咳嗽。中枢神经因素中枢神经因素皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻粘膜及舌咽神
16、经支配的咽峡部粘膜受刺激时，可反射性引起咳嗽。脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。其他因素所致慢性咳嗽其他因素所致慢性咳嗽服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和习惯性及心因性咳嗽等。21咳嗽、咳痰的临床检验路径咳咳 嗽嗽湿性咳嗽湿性咳嗽干性咳嗽干性咳嗽基本检查基本检查 血常规、尿血常规、尿 常规、粪常常规、粪常 规规、血生化血生化 （肝肾功能（肝肾功能 ）、CRP、 血沉血沉痰培养痰培养 痰抗酸菌痰抗酸菌 痰细胞学检查痰细胞学检查诱导痰找抗诱导痰找抗 酸菌酸菌、PPD阳性结果阳性结果阴性结果阴性结果病因治疗病因治疗胸部胸部X线线阴性结果阴性结果肺功能肺功能 纤支镜纤支镜诊断性治疗诊断性治疗常见病症的实验诊断路径 发热 咳嗽、咳痰 胸痛胸痛 呼吸困难 腹痛
