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1、基层医院微创介入治疗的基层医院微创介入治疗的临床应用刍议临床应用刍议重庆能源集团南桐总医院重庆能源集团南桐总医院刘怀清刘怀清刘祥平刘祥平蒋兴明蒋兴明“ “疼痛医学疼痛医学” ”的定义的定义疼痛医学疼痛医学是一个医学专科，涉及整个疼痛性疾 病的预防、评定、诊断、治疗与康复是一个医学专科，涉及整个疼痛性疾 病的预防、评定、诊断、治疗与康复”疼痛诊疗疼痛诊疗是指运用临床、影像、神经电生理和神 经生化学等方法进行诊断，并运用药物、微创介入是指运用临床、影像、神经电生理和神 经生化学等方法进行诊断，并运用药物、微创介入、 医疗器械以及其它具有创伤性或者侵入性的医学技 术方法对疼痛性疾病进行诊疗的临床科室
2、、 医疗器械以及其它具有创伤性或者侵入性的医学技 术方法对疼痛性疾病进行诊疗的临床科室疼痛的治疗手段及必要性疼痛的治疗手段及必要性疼痛的治疗手段及必要性疼痛的治疗手段及必要性疼痛如果得不到有效的解决，不但病人的自尊被 剥夺，持续不断的疼痛往往还会引起病人一系列心理 上的变化如绝望、不安、暴躁，导致病人对疼痛的敏 感性增高，使病情进一步恶化。 随着现代医学的发展，目前已经将疼痛列为除血 压、呼吸、脉搏、体温之外的第五项生命体征。现代 医学治疗药物和手段，可以有效地控制疼痛。 疼痛的治疗根据其治疗手段可分为两大类：一类 为药物性治疗，疼痛如果得不到有效的解决，不但病人的自尊被 剥夺，持续不断的疼痛
3、往往还会引起病人一系列心理 上的变化如绝望、不安、暴躁，导致病人对疼痛的敏 感性增高，使病情进一步恶化。 随着现代医学的发展，目前已经将疼痛列为除血 压、呼吸、脉搏、体温之外的第五项生命体征。现代 医学治疗药物和手段，可以有效地控制疼痛。 疼痛的治疗根据其治疗手段可分为两大类：一类 为药物性治疗，一类为非药物性治疗。一类为非药物性治疗。用地2000平方米，病床72，医护人员24 专业人员：麻醉+骨科+神内+康复理疗 药物用地2000平方米，病床72，医护人员24 专业人员：麻醉+骨科+神内+康复理疗 药物神经阻滞神经阻滞康复理疗康复理疗微创微创手术手术人员组成与序贯治疗人员组成与序贯治疗人员组
4、成与序贯治疗人员组成与序贯治疗疼痛的药物性治疗疼痛的药物性治疗疼痛的药物性治疗疼痛的药物性治疗作为药物性治疗来说，其方法很多，从普通的非处方药，NSAID类药物，吗啡类药物都已为临床所广泛认识，治疗方案及相关临床适应症，副作用临床医师都已普遍掌握。作为药物性治疗来说，其方法很多，从普通的非处方药，NSAID类药物，吗啡类药物都已为临床所广泛认识，治疗方案及相关临床适应症，副作用临床医师都已普遍掌握。药物治疗的问题：药物治疗的问题：药物治疗的问题：药物治疗的问题：? 针对慢性疼痛而言，长期服用镇痛药物的副 作用往往使得治疗不能继续。针对慢性疼痛而言，长期服用镇痛药物的副 作用往往使得治疗不能继续
5、。 ? 一些新型的镇痛药物即使在国际层面上也处 于摸索阶段，一些新型的镇痛药物即使在国际层面上也处 于摸索阶段， ? 同时国内目前的医疗环境下，也大量压缩由 药物治疗所产生的经济效益。鉴于以上种 种，作为专业的疼痛治疗来讲，药物性的治 疗不是疼痛临床治疗的主要手段。同时国内目前的医疗环境下，也大量压缩由 药物治疗所产生的经济效益。鉴于以上种 种，作为专业的疼痛治疗来讲，药物性的治 疗不是疼痛临床治疗的主要手段。非药物治疗分为无创性，微创性两大类药物治疗有非药物治疗分为无创性，微创性两大类药物治疗有“三阶梯三阶梯”治疗非药物治疗也有阶梯化治疗。治疗非药物治疗也有阶梯化治疗。第一阶梯：轻度疼痛口服
6、药物及物理治疗第二阶梯：中度疼痛初步治疗加局部阻滞第三阶梯：重度疼痛微创的治疗第四阶梯：手术第一阶梯：轻度疼痛口服药物及物理治疗第二阶梯：中度疼痛初步治疗加局部阻滞第三阶梯：重度疼痛微创的治疗第四阶梯：手术这样的序贯治疗，对常见疾病的解决办法多了选择，减少了因对于手术的恐惧心理而流失的患者，符合目前患者的微创治疗需求，对医院的整体治疗水平亦是有益的补充。这样的序贯治疗，对常见疾病的解决办法多了选择，减少了因对于手术的恐惧心理而流失的患者，符合目前患者的微创治疗需求，对医院的整体治疗水平亦是有益的补充。微创治疗微创治疗微创治疗微创治疗“ “封闭封闭封闭封闭” ”各种注射治疗及微创治疗绝不是大家讲
7、的各种注射治疗及微创治疗绝不是大家讲的“封闭封闭”，而是在诊断明确的基础上有目的的采取的对因治疗，是将药物以最短的路径直接注射到病灶区，解除原发病灶，而不是通过封闭神经来起作用。 如各种原因引起的神经根的水肿、压迫；肌肉硬结引起的疼痛，可以相应的采取靶点注射和小针刀松解，从根本上消除诱因，而不是简单的对症处理。，而是在诊断明确的基础上有目的的采取的对因治疗，是将药物以最短的路径直接注射到病灶区，解除原发病灶，而不是通过封闭神经来起作用。 如各种原因引起的神经根的水肿、压迫；肌肉硬结引起的疼痛，可以相应的采取靶点注射和小针刀松解，从根本上消除诱因，而不是简单的对症处理。对颈腰痛患者充分发挥医院各
8、辅助科室的效能，帮 助诊断明朗化，并采取相应的无创及微创治疗，并 且各种治疗都是可重复性的，注射技术对不是疼痛为主要表现的疾病也有积极的 治疗作用，如星状神经节对面瘫、颈椎病、耳鸣、 眩晕；腰交感神经阻滞对雷诺氏综合征、糖尿病足 等都可取得了可靠而翔实的疗效。也是科室的一个 新的经济增长点。对颈腰痛患者充分发挥医院各辅助科室的效能，帮 助诊断明朗化，并采取相应的无创及微创治疗，并 且各种治疗都是可重复性的，注射技术对不是疼痛为主要表现的疾病也有积极的 治疗作用，如星状神经节对面瘫、颈椎病、耳鸣、 眩晕；腰交感神经阻滞对雷诺氏综合征、糖尿病足 等都可取得了可靠而翔实的疗效。也是科室的一个 新的经
9、济增长点。社会效应社会效应社会效应社会效应 响应卫生部的响应卫生部的2010227号文件和市卫生局的号召。 是学科发展的需要，为各种疾病添加新的治疗方法，为号文件和市卫生局的号召。 是学科发展的需要，为各种疾病添加新的治疗方法，为“无痛医院无痛医院”的建设添砖加瓦。 病源充足且各种治疗和手术的费用都可以医保报销，打消了病人的经济顾虑。 加强科室的建设的建设添砖加瓦。 病源充足且各种治疗和手术的费用都可以医保报销，打消了病人的经济顾虑。 加强科室的建设, 进一步扩大知名度，增加患源。进一步扩大知名度，增加患源。经济效应经济效应经济效应经济效应一所二级医院疼痛科月均微创手术一所二级医院疼痛科月均微
10、创手术20-30余台，单治疗 费用余台，单治疗 费用12-18万，这其中，尚不包括床位、诊疗费等。日均门诊量万，这其中，尚不包括床位、诊疗费等。日均门诊量20余人次，药品及理疗费用人均余人次，药品及理疗费用人均150元。 中西医结合的综合治疗充分的利用医院和科室的医疗设备，如元。 中西医结合的综合治疗充分的利用医院和科室的医疗设备，如CT、MRI 、骨 密度测量、化验及各种理疗设备，实现利益最大化。、骨 密度测量、化验及各种理疗设备，实现利益最大化。常用微创技术常用微创技术常用微创技术常用微创技术1989 小针刀疗法 1996 胶原酶溶盘疗法 2001 椎体成形术、 椎间盘后路镜微创术 200
11、4 经皮激光间盘减压术 2005 等离子髓核成形术 椎间间盘内电热疗法 2006 射频疗法 间盘旋切减压术 硬膜外腔镜技术1989 小针刀疗法 1996 胶原酶溶盘疗法 2001 椎体成形术、 椎间盘后路镜微创术 2004 经皮激光间盘减压术 2005 等离子髓核成形术 椎间间盘内电热疗法 2006 射频疗法 间盘旋切减压术 硬膜外腔镜技术微创介入微创介入微创介入微创介入-疼痛医学发展的方向疼痛医学发展的方向疼痛医学发展的方向疼痛医学发展的方向我院疼痛科在1998年开展微创介入（化学溶解技术） 治疗椎间盘突出症。2004年开展椎体成形术、椎间盘 镜后路微创手术。2007年在微创介入治疗领域里迈
12、进了一步，2008 年广泛开展我院疼痛科在1998年开展微创介入（化学溶解技术） 治疗椎间盘突出症。2004年开展椎体成形术、椎间盘 镜后路微创手术。2007年在微创介入治疗领域里迈进了一步，2008 年广泛开展“射频（热凝、消融、纤维环修补术）结 合臭氧消融术或激光汽化治疗盘源性腰痛），先后 荣获万盛区一等奖，重庆卫生局二等科技成果奖。射频（热凝、消融、纤维环修补术）结 合臭氧消融术或激光汽化治疗盘源性腰痛），先后 荣获万盛区一等奖，重庆卫生局二等科技成果奖。“微创介入治疗煤矿工人盘源性腰痛的研究微创介入治疗煤矿工人盘源性腰痛的研究”已 获国家全生产监督总局（省部级）科技鉴定。已 获国家全生
13、产监督总局（省部级）科技鉴定。“煤矿工人肌筋膜炎的微创介入治疗研究煤矿工人肌筋膜炎的微创介入治疗研究”已 获国家全生产监督总局（省部级）的科技立 项。已 获国家全生产监督总局（省部级）的科技立 项。应用体会应用体会应用体会应用体会忠诚与责任 热心疼痛治疗工作实施疼痛评估，正确选择适应证，严防误诊误治，漏诊漏治以腰椎间盘为例：间盘游离、间盘或后纵韧带钙化、骨性椎管狭窄、马尾神经综合征不宜微创治疗，应动员病人接受手术；症状轻、突出小的可先动员病人接受无创治疗。忠诚与责任 热心疼痛治疗工作实施疼痛评估，正确选择适应证，严防误诊误治，漏诊漏治以腰椎间盘为例：间盘游离、间盘或后纵韧带钙化、骨性椎管狭窄、
14、马尾神经综合征不宜微创治疗，应动员病人接受手术；症状轻、突出小的可先动员病人接受无创治疗。应用体会应用体会应用体会应用体会熟悉病人的全身情况重要脏器功能 确保病人安全 对难以预料的风险必须事先沟通清楚,确保医生 及医院安全发挥多种技术优势，采取综合治疗熟悉病人的全身情况重要脏器功能 确保病人安全 对难以预料的风险必须事先沟通清楚,确保医生 及医院安全发挥多种技术优势，采取综合治疗 同一病人患有不同病变 减少每种技术的治疗风险同一病人患有不同病变 减少每种技术的治疗风险 坚持病变特异性与微创技术的生物效应科学匹配的原则。坚持病变特异性与微创技术的生物效应科学匹配的原则。应用体会应用体会应用体会应
15、用体会 根据各种不同技术的理化特性和生物效应治疗原理选择最佳适应症，根据不同病变及各种病变的不同特点、致痛原理、临床表现选择最佳适宜技术。如激光释放的高能量可使组织发生多种生物效应：在中心使组织破坏，在周围具有很好的热疗作用。这种深层热疗效应用来治疗交感型颈椎病和伴有下肢发凉的腰椎间盘突出症优于其它微创技术及根据各种不同技术的理化特性和生物效应治疗原理选择最佳适应症，根据不同病变及各种病变的不同特点、致痛原理、临床表现选择最佳适宜技术。如激光释放的高能量可使组织发生多种生物效应：在中心使组织破坏，在周围具有很好的热疗作用。这种深层热疗效应用来治疗交感型颈椎病和伴有下肢发凉的腰椎间盘突出症优于其
16、它微创技术及FBSS 连续射频热凝毁损作用较强，可用于神经病理性疼痛（如连续射频热凝毁损作用较强，可用于神经病理性疼痛（如TN)的毁损治疗，又因其毁损的范围局限，毁损的程度可控，故可用于纤维环破裂髓核突出、脱出乃至脱垂的腰椎间盘突出症的靶点的毁损治疗，又因其毁损的范围局限，毁损的程度可控，故可用于纤维环破裂髓核突出、脱出乃至脱垂的腰椎间盘突出症的靶点RF消融治疗消融治疗同一种疾病，产生疼痛的原理不同，其治疗方法也应各异，如同是腰椎间盘突出症，有的是盘内压力高，有的压力不高同一种疾病，产生疼痛的原理不同，其治疗方法也应各异，如同是腰椎间盘突出症，有的是盘内压力高，有的压力不高盘内压力高者选用减压方法效果好；盘内压力低者，选用减压的方法肯定效果不好，甚至使疼痛加重盘内压力高者选用减压方法效果好；盘内压力低者，选用减压的方法肯定效果不好，甚至使疼痛加重操作时要确保穿刺针到达病变处（关键） 正确使用各种参数 和施术要领操作时要确保穿刺针到达病变处（关键） 正确使用各种参数 和施术要领.（1）熟悉各种微
