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1、肠外与肠内营养支持南方医科大学公共卫生学院营卫系 毛丽梅 1l 肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先 由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。l 包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和 肠外营养（parenteral nutrition，PN） “外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后 ，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发 明。”-Dr.James Stevens2l肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域 扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、 重症监护病房等多个领域。3l PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素组成， 包括多
2、种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平 衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成 分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们 的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速 创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质 紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等 方面发挥了重要的作用。4肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉 内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统 补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况 可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前 者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）
3、，采用后者时称作完全肠外营养 （total parenteral nutrition，TPN）。 5l 肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指 经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲（ tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养基 质（substance）及其他各种营养素的营养支持 方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通 饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种 治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。61986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品. 71992年4月8日，历史将记住这一
4、天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。 891011肠外营养一、PN的适应症：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）2）小肠疾病3）放射性肠炎4）严重腹泻5）顽固呕吐12l3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人l4. 中、重症急性胰腺炎l5. 蛋白质热能营养不良l6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤l7. 炎性肠道疾病l8. 围手术期l9. 妊娠剧吐或神经性厌食l10.七天以上不能进食者13二、PN支持的方法PN分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）
5、和周围静 脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过 中心和周围静脉途径输注。14l 周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压 不应太高,以避免对静脉造成损害。因此 PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的 营养需要，营养液的体积较大。如果病人 可耐受的液体总量2000ml/d，那么短时间 （少于10d）给予PPN或PPN加EN是可以 实现的。15对于需长期PN支持、输注的液体量受限 以及营养需求较高的病人应选择中心静脉 营养（CPN）。由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血 流量大，输入的液体很快被血液稀释，不 引起对血管壁的刺激，常被选做CPN
6、的途 径。16经锁骨下静脉置 入上腔静脉经锁骨上静脉置入 上腔静脉经颈内静脉置入上腔静脉17三、肠外营养制剂肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质 能量由糖类和脂肪平衡的提供。(一)糖类糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被 人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时 主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是 有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化 为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜 300400g。葡萄糖约占总热量的5060。18(二)脂肪脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成 所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉 ，
7、必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠 外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源 ，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善， 至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大 豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此 开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能 源的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg( 体重)，约占总能量的2030。19(三)氨基酸1氨基酸构成肠外营养中的氮源蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必 需氨基酸两大部分。现有的复方氨基酸溶液品种繁多， 都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需 氨基酸模式等。可归纳为两类
8、：平衡型与不平衡型氨基 酸溶液。20l 平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含 有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般 达到1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良 者的营养支持。l 不平衡型氨基酸溶液配方的设计往往以某一疾病的代 谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基 酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为 主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持 和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。21l 2个别氨基酸在代谢中的特殊意义l 随着对临床营养应用基础研究的深入 和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特 殊意义已受到重视和强调
9、，较具代表性的 如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。22谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的 氨基酸，约占总游离氨基酸量的50以上。近年来对 G1n的代谢特点和功能有了新的认识，如在严重感染、 手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需 求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外G1n水 平急骤下降，影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在 上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称为“条件必需氨 基酸”。23由于近年来对Gln的深入认识，促进了对谷 氨酰胺制剂的研究与开发。已有不少动物实验和 临床应用研究结果提示：肠外营养中补充谷氨酰 胺双肽可减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋
10、白 质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功 能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。24(四)维生素水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按 每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备 ，短期禁食者可暂不补充。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂 溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输 液内，应用方便。 25(五) 微量元素正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏 。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床 较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些 元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长 、创伤愈合等生
11、理过程。现已有复合的微量元素制剂， 其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基 本可达到预防微量元素缺乏的目的。26四、肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手 段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各 类并发症。（一）与静脉穿刺置管有关的并发症此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的 技术熟练程度和导管质量等因素有关。271气胸2血管神经损伤3胸导管损伤4纵隔损伤5空气栓塞6心脏损伤7导管内血栓形成8导管错位或移位9静脉内血栓形成10血栓性静脉炎28(二)感染性并发症与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源 性感染。随着肠外营养知识的普
12、及和技术水平的提高， 导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染 的临床意义已引起高度重视。1局部感染2导管性败血症3肠源性感染29(三)代谢性并发症1高血糖高渗性非酮症昏迷2低血糖休克3高脂血症及脂肪超载综合征4氨基酸代谢异常5电解质紊乱6肝胆系统损害30（四）消化道并发症长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构 和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平 ，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减 退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞 的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有 着重要作用。31（五）代谢性骨病长期应用T
13、PN治疗的儿童病儿易发生佝偻病 ，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的 钙和磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远 不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医 生查觉，但维生素D的适量供给常常会被忽略。32五、肠外营养支持的禁忌症l (一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活 希望而继续盲目延长治疗者。l (二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或 纠正者。l (三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。l (四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要 的时间少于5天者。l (五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的 严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术
14、前行 肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。l (六)预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带 来的益处者。33六、肠外营养的监测l（一）临床监测l 1.中心静脉插管后监测l 2.体液平衡等监测l（二）实验室监测氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项 目34肠内营养（enteral nutrition，EN ）肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠 造瘘管滴入要素制剂，也有人愿意经口摄 入。EN的可行性主要取决于小肠是否具有 吸收各种营养素的功能。35肠内肠内营养的优点：营养的优点：1.1.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内 脏蛋白质合成和代谢调节。脏蛋白
15、质合成和代谢调节。2.2.长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的 活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和 功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生 。3.3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而 肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营 养物质所需的能量增加。养物质所需的能量增加。36l 4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营 养治疗病人的体重增加及
16、氮潴留程度均优于全肠 外营养治疗。l 5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便 ，临床管理便利，同时费用也较低。l 基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃 肠营养。37一、实施EN的途径 和适应症l 1.经口喂养l 2.鼻胃管途径l 3.鼻肠管途径鼻胃管或鼻肠管途径喂养384.造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、 空肠造口等 。最普遍应用的是空肠造口喂养途 径 。颈食道造口空肠造口39适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或 治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；
