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1、 1 第二节第二节 上消化道内镜检查上消化道内镜检查 上消化道内镜检查包括食管、胃、十二指肠的检查，是应用最早、进展最快的内镜检查，通常亦称胃镜检查。 （一一）适应证适应证 适应证比较广泛，一般说来，一切食管、胃、十二指肠疾病诊断不明者，均可进行此项检查。主要适应证如下： 1吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降等上消化道症状，原因不明者。 2不明原因的上消化道出血。急性上消化道出血，早期检查不仅可获病因诊断，尚可同时进行镜下止血。 3X 线钡餐检查不能确诊或不能解释的上消化道病变，特别是黏膜病变和疑有肿瘤者。 4需要随访观察的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、术后胃、反流性食
2、管炎、Barrett 食管等。 5药物治疗前后对比观察或手术后随访。 6需作内镜治疗的患者，如取出异物、镜下止血及食管静脉曲张的硬化剂注射与结扎、食管狭窄的扩张治疗、上消化道息肉摘除等。 （二二）禁忌证禁忌证 随着器械的改良和技术的进步，禁忌证较过去明显减少。下列情况属禁忌证： 严重心肺疾患，如严重心律失常、心力衰竭、心肌梗死2 急性期、严重呼吸衰竭及支气管哮喘发作期等。轻症心肺功能不全不属禁忌， 必要时酌情在监护条件下进行， 以策安全。 1休克、昏迷等危重状态。 2神志不清、精神失常，不能合作者。 3食管、胃、十二指肠穿孔急性期。 4 严重咽喉疾患、 腐蚀性食管炎和胃炎、 巨大食管憩室、主动
3、脉瘤及严重颈胸段脊柱畸形者。 5急性传染性肝炎或胃肠道传染病一般暂缓检查；慢性乙、丙型肝炎或病原携带者、AIDS 患者应具备特殊的消毒措施。 （三三）方法方法 1检查前准备 （1） 检查前禁食 8h。 有胃排空延缓者， 须禁食更长时间；有幽门梗阻者，应洗胃后再检查。 （2）阅读胃镜申请单，简要询问病史，作必要体检，了解检查的指征，有否危险性及禁忌证。做好解释工作，消除患者恐惧心理，以取得患者的合作。 （3）麻醉：检查前 510min，吞服含 1丁卡因胃镜胶（10mL）或 2利多卡因喷雾咽部 23 次，前者兼具麻醉及润滑作用，目前应用较多。 （4）镇静剂：一般无需使用镇静剂。过分紧张者可用地西泮
4、 510mg 肌注或静注。做镜下治疗时，为减少胃蠕动，3 可术前 10min 用山莨菪碱 l0mg 或阿托品 0.5mg。 （5）口服去泡剂：可用二甲硅油去除十二指肠黏膜表面泡沫，使视野更加清晰。此项不作为必须要求。 （6）检查胃镜及配件：注意光源、送水、送气阀及吸引装置，操纵部旋钮控制的角度等。检查胃镜的线路、电源开关及监视器屏幕影像。此外，内镜室应具有监护设施、氧气及急救用品。 2检查方法要点 （1）患者取左侧卧位，双腿屈曲，头垫低枕，使颈部松弛，松开领口及腰带，取下义齿。 （2） 口边置弯盘， 嘱患者咬紧牙垫， 铺上消毒巾或毛巾。 （3）医生左手持胃镜操纵部，右手持胃镜先端约 20cm处
5、，直视下将胃镜经咬口插人口腔，缓缓沿舌背、咽后壁插入食管。嘱患者深呼吸，配合吞咽动作可减少恶心，有助于插管。注意动作轻柔，避免暴力。勿误入气管。 （4）胃镜先端通过齿状线缓缓插入贲门后，在胃底部略向左、向上可见胃体腔，推进至幽门前区时，俟机进入十二指肠球部，再将先端右旋上翘 90。，操纵者向右转体 90。，调整胃镜深度，即可见十二指肠降段及乳头部。由此退镜，逐段观察，配合注气及抽吸，可逐一检查十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底及食管各段病变。注意各部位的大小、形态、黏膜皱襞、黏膜下血管、分泌物性状以及胃蠕动情况。特别4 应注意勿遗漏胃角上部、胃体垂直部及贲门下病变。 （5）对病变部位可摄像、染色
6、、局部放大、活检、刷取细胞涂片及抽取胃液检查助诊。 （6）退出胃镜时尽量抽气防止腹胀。被检查者 2h 后进温凉流质或半流质饮食。 （四四）并发症并发症 1一般并发症 喉头痉挛、下颌关节脱臼、咽喉部损伤感染、腮腺肿大、食管贲门黏膜撕裂等。 2严重并发症 （1）心跳骤停、心肌梗死、心绞痛等：是由于插镜刺激迷走神经及低氧血症所致，一旦发生应立即停止检查，积极抢救。 （2） 食管、 胃肠穿孔： 多由于操作粗暴， 盲目插镜所致。如发生食管穿孔会即刻出现胸背上部剧烈疼痛及纵隔颈部皮下气肿。X 线摄片可确诊，应急诊手术治疗。 （3）感染：操作时间过长有发生吸入性肺炎的可能，镜下治疗如硬化剂注射、激光、扩张等
7、治疗可发生局部继发感染。可术后使用抗生素 3 天。为防止乙、丙型病毒性肝炎传播，要求患者在胃镜检查前检测乙、丙型肝炎病毒标志，对阳性者用专门胃镜检查，并对内镜进行包括水洗、酶洗、药洗在内的彻底消毒。 （4）低氧血症：多由于内镜压迫呼吸道引起通气障碍或5 因病人紧张憋气所致。停止检查后给予吸氧一般都能好转。 （五五）常见上消化道疾病的内镜诊断常见上消化道疾病的内镜诊断 自纤维内镜使用以来，上消化道疾病诊断率明显提高。胃镜下常见的疾病有炎症、溃疡和肿瘤，其次还有息肉、食管胃底静脉曲张、 食管贲门黏膜撕裂 （Mallory weisis综合征） 、憩室、异物、寄生虫等。 1慢性胃炎 （1）慢性浅表性
8、胃炎：黏膜充血水肿、反光增强、斑片状发红；可有黏膜下出血及片状糜烂；或呈多发隆起，表面糜烂，周围有红晕。发炎黏膜表面有较多透明或黄白色分泌物附着，难以冲净。 （2）慢性萎缩性胃炎：黏膜苍白或花斑状（以白为主） ，黏膜萎缩变薄，皱襞变浅甚至消失，黏膜下血管透见。伴局灶增生和肠腺化生者表现为黏膜呈小结节状或粗糙颗粒状改变，表面缺少光泽，分泌物少。黏膜活检腺体萎缩有助于确诊。 （3）慢性肥厚性胃炎：黏膜肥厚、水肿，表现为皱襞粗大，似脑回状，充气后不能展开，颜色深红，似牛肉色。胃内分泌物增多，常伴糜烂，亦有结节状或铺路石样外观。 2溃疡 可位于食管、胃、十二指肠等部位，内镜下可分为活动期、愈合期和瘢痕
9、期。 （1）活动期：可见圆形或椭圆形凹陷，直径多在 0.56 1.5cm 之间，底部覆以白苔、血痂或血凝块，周围黏膜充血、水肿，呈堤状隆起。 （2）愈合期：溃疡缩小、变浅、表面薄白苔，边缘光滑整齐，周边水肿消失，再生上皮明显呈红色栅状，溃疡边缘可见黏膜皱襞向中央集中。 （3）瘢痕期：溃疡消失，为再生上皮覆盖，再生上皮发红，呈栅状，向心性呈放射状排列。 3肿瘤 我国胃癌、食管癌患者相当多见，胃镜是最佳检查方法，尤对发现早期胃癌更为重要。 根据癌组织在胃壁的浸润深度，将胃癌分为进展期胃癌和早期胃癌两类。进展期胃癌分四型，即包曼型：肿块型或隆起型；包曼型：溃疡型；包曼型：浸润溃疡型；包曼型：弥漫浸润型。溃疡型癌主要发生在胃窦，一般较良性溃疡大而不规则，周边不整齐，底部不平，触之质硬，黏膜脆易出血。浸润型癌溃疡可有可无，而胃壁变得僵硬、增厚、扩张受限，缺乏蠕动，形成皮革胃，易被漏诊，应仔细观察，多取活检，行病理检查确诊。
