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1、医院医院- 社区糖尿病一体化管理新模式社区糖尿病一体化管理新模式贾伟平贾伟平 上海市糖尿病研究所上海市糖尿病研究所 上海市糖尿病临床医学中心上海市糖尿病临床医学中心 上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院医院医院社区全程糖尿病管理社区全程糖尿病管理 背景背景 成效成效 体会体会1.29.715.5024681012141619792008n 糖尿病糖尿病n 糖尿病前期糖尿病前期8倍倍中国糖尿病病人：中国糖尿病病人：9240万万 居世界前列居世界前列全球糖尿病病人：全球糖尿病病人：2.46亿亿 2型糖尿病占型糖尿病占90%患患病病率率(%)糖尿病流行现状糖尿病流行现状Yang
2、W, et al. NEJM, 2010糖尿病发生慢性并发症危害糖尿病发生慢性并发症危害失明危害危害后果后果中风冠心病肾衰截肢人类致死致残的主要原因人类致死致残的主要原因International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 2006Chronic Diabetic Complications in Community- based PopulationsShanghai Caoyang, Huayang, Changfeng Communities（n = 7151838） DR in DM: 16.9%Diabetic retinopathy (
3、%)0510152025NGRIGRNDMKDM0510152025NGRIGRDMMAU CAUAlbuminuria (%)Albuminuria in IGR: 12.7%Albuminuria in DM: 25.7%Peripheral Neuropathy(%)PN in DM: 36.6%010203040NGTIGRNDMKDMPeripheral vascualr disease (%)PAD in DM: 14.3%051015202530NGTIGRNDMKDMData from Shanghai Diabetes Institutel 卫生部、财政部就如何促进基本公共卫
4、生服卫生部、财政部就如何促进基本公共卫生服务逐步均等务逐步均等化化提出提出了意见，其了意见，其中中制定制定国国家家基本公共卫生服基本公共卫生服务九项，务九项，在在慢性病管理慢性病管理中中尤其尤其列列出了出了糖尿病管理糖尿病管理l 糖尿病糖尿病作为作为心心血血管管疾疾病的病的首首要要危危险险因因素，其早期诊断和干预也素，其早期诊断和干预也被被列列入入“国国家家中中长期科技长期科技发发展规划纲展规划纲要要”糖尿病糖尿病被纳入被纳入国国家家医医改改的的重点重点100万患万患者，者，88万万看不了看不了病病专家专家何何时时下下社区社区？关于深关于深化医化医药药卫生体卫生体制改革意见制改革意见建立城建立
5、城市医院市医院与建立与与建立与社区卫生服社区卫生服务机构务机构的的分工协作机制分工协作机制城城市医院通市医院通过技术支持过技术支持、人、人员培训等方面，带动员培训等方面，带动社区卫生服社区卫生服务务持续持续发发展展引导引导一一般诊疗下沉到般诊疗下沉到基基层，逐步实层，逐步实现现社区社区首诊，分级首诊，分级医医疗和疗和双向转诊双向转诊充充分分发发挥挥城城市医院市医院在在危危重重急急症症和和疑难疑难病症的病症的诊疗诊疗、医学、医学教育教育和科和科研、研、指指导和培训导和培训基基层层卫生人卫生人员等方面员等方面的的骨骨干作干作用用 2009年年7月月 “深“深化医化医药药卫生体卫生体制改革制改革的的
6、意见”意见”（中发中发20096号号） 上海市政上海市政府推府推出出慢性病慢性病下下社区的社区的策略策略，配套措施配套措施建立建立守门守门人人 制制度度，着力解决着力解决看看病病难难、看看病病贵贵 在在社区社区进行糖尿病的进行糖尿病的防治是防治是社区卫生服社区卫生服务务中心的中心的重重要要任任务务社区社区存存在在问题问题: 血血糖糖控控制制差差 三三级级医院医院50%达标达标社区卫生服社区卫生服务务中心中心10%达标达标 忽视忽视并发症并发症筛查筛查 晚晚期期发现发现，预，预后差后差 缺乏缺乏糖尿病糖尿病综合综合管理管理团队团队 糖尿病糖尿病防治防治效效能差能差社区糖尿病社区糖尿病防治防治的主
7、要的主要问题问题01020304050607080Individuals achieving treatment goals (%) HbA1c 6.5%Total cholesterol 175 mg/dLTriglycerides 150 mg/dLSystolic BP 130 mmHgDiastolic BP 80 mmHg15%72%46%72%58%Metabolic control in the Steno- 2 studyGaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383393.Ford ES. J Diabetes. 2012CCMR unp
8、ublished dataHbA1c 7.0%BP 130/80 mmHgLDL- c 100 mg/dLControl rate (%) Control of 3 items Control of 3 items less then 4% - 12%Metabolic control in diabetic patientsSignificant improvement in the control of 3 items, but still inadequateSignificant improvement in the control of 3 items, but still inad
9、equateN=262301020304050Individuals achieving treatment goals (%) HbA1c 6.5%FPG 6.1mmol/LTriglycerides 1.7mmol/LBP 130/80 mmHgJiang SY, et al. Shanghai Med 20052hPG 8.0mmol/LMetabolic control in diabetic patients整合整合区区域域医医疗疗资源资源主要做法主要做法社区卫生服社区卫生服 务务中心中心患患者者医院医院医院医院社区糖尿病一体化管理模式社区糖尿病一体化管理模式医院医院建于建于1904
10、年年上海交通大学附属医院上海交通大学附属医院三三级级甲甲等等综合综合性医院性医院上海市第六人民医院上海市第六人民医院概述概述上海市糖尿病临床医学中心上海市糖尿病临床医学中心4个社区个社区 糖尿病防治基地糖尿病防治基地 (50万人口）万人口）上海市上海市 糖尿病研究所糖尿病研究所临床医学院教学临床医学院教学 硕士、博士点硕士、博士点现有机构现有机构门诊、病房门诊、病房国家重点学科国家重点学科国家临床重点专科国家临床重点专科上海市教委重点学科上海市教委重点学科上海市医学领先专业上海市医学领先专业上海市糖尿病研究所上海市糖尿病研究所上海市糖尿病重点实验室上海市糖尿病重点实验室 院士院士1名名973首
11、席科学家首席科学家1名名博生导师博生导师5名名上海上海申康申康医院发医院发展展中心中心和和普陀普陀区政区政府府贯彻及贯彻及深深化医化医疗疗卫生卫生改革改革开开展展纵纵向向医医疗疗资源整合资源整合 “321” 项项目目2007年年10月启月启动动3：曹杨曹杨、真真如、如、桃浦；桃浦；2：普普中心、中心、利群利群医院医院；1：上海市第六人民医院：上海市第六人民医院医院医院社区全程糖尿病管理研究社区全程糖尿病管理研究与实与实践践目标目标： “三三率率” 提提高高10- 30%血血糖糖控控制制达标达标率率糖尿病糖尿病知识知晓知识知晓率率慢性并发症慢性并发症检查检查率率医院医院社区全程糖尿病管理社区全程
12、糖尿病管理 背景背景 成效成效 体会体会市六医院成市六医院成立了立了“社区糖尿病社区糖尿病实训实训基基地地”为为普陀普陀区区近百名近百名医医务务人人员员举办举办“糖尿病糖尿病诊诊治治规规范范学学习班习班”社区医社区医师师、护士护士进进修修，扎扎实实掌握掌握糖尿病的糖尿病的处置处置技技能能，已已培训培训12名名针对针对社区社区缺乏缺乏营养师营养师及及运运动动师师，派派专家下专家下社区社区授课授课 社区社区有有了了“能能看看”糖尿病的糖尿病的骨骨干，干，把把病人病人留留在了家在了家门门口口曹杨曹杨、真真如、如、桃浦桃浦每天每天诊诊治治的病人的病人在在70- 100人人成效成效1：加强加强专专业业培
13、训培训、提提高高“守门守门”技技能能l糖尿病糖尿病及高及高危人危人群群档案档案管理管理 糖尿病糖尿病“健健康教育康教育小屋小屋”基本基本诊疗诊疗个个体化体化咨询咨询并发症并发症筛查筛查医院医院转诊转诊成效成效2：实实施施规规范范管理、管理、扎扎实提实提高高“三三率率”1）提提高高血血糖糖达标达标率：率：“三三步步曲曲”：发现糖尿病发现糖尿病三三个个社区社区对对17518例例实实施高施高危人危人群群OGTT筛查筛查DM 29.6%DM 19.7%DM20.3%成效成效2：实实施施规规范范管理、管理、扎扎实提实提高高“三三率率”共共检检出出糖尿病糖尿病4017例例建建档档管理管理5317人：人：曹
14、杨曹杨1456人人，真真如如1563人人，桃浦桃浦998人人，普普中心中心/利群利群医院医院1300人人 控控制制糖尿病糖尿病曹杨曹杨、真真如、如、桃浦桃浦社区社区（1- 2年）年）2010年年11月月3342例例血血糖糖达标达标率率(HbA1c6.5%)由由13.3%上上升升到到31.8%社区居民社区居民朱阿姨说朱阿姨说“以以前前不不以以为血为血糖糖高高，问题问题有有“这么严这么严重重”，平平时时习惯习惯 “东东看看看看西西问问问问”，吃吃药药没个准没个准，现现在被在被这里这里的医的医师师（社区社区）盯盯着着牢牢，血，血 糖糖指标指标不不会的上会的上窜窜下下跳跳了了 ！新民新民晚晚报报成效成
15、效2：实实施施规规范范管理、管理、扎扎实提实提高高“三三率率” 管理糖尿病管理糖尿病 同伴同伴教育教育 自我自我管理管理 专专业业指指导导 社社团团参参与与说说了了,但未听但未听见见听听了了,但未但未理理解解理理解解,但未接受但未接受接受接受了了,但未付诸但未付诸行行动动行行动了动了,但未必坚但未必坚持持2）提提高知晓高知晓率：率：社区糖尿病社区糖尿病健健康教育康教育辅辅导导站站成效成效2：实实施施规规范范管理、管理、扎扎实提实提高高“三三率率”专家专家演示饮食烹调演示饮食烹调 糖尿病糖尿病科科普知识普知识讲座讲座 糖尿病糖尿病健身操健身操、健身歌健身歌 糖尿病糖尿病知识知识竞赛竞赛（曹杨（曹
16、杨全国第全国第2名名,2008；桃浦；桃浦上海第上海第1名名,2009）饮食烹调饮食烹调知晓知晓率率 由由41.5%上上升升到到79.2%科普讲座科普讲座健身操健身操成效成效2：实实施施规规范范管理、管理、扎扎实提实提高高“三三率率”眼底眼底筛查筛查：免散免散瞳瞳眼底眼底照相照相 周围周围血血管病管病变变筛查筛查：ABI项项目目曹杨曹杨真真如如筛筛出出病病 人人数数视视网膜网膜病病变变1166478214周围周围血血管病管病变变1166-1273）提提高高慢性并发症慢性并发症筛查筛查率：率：成效成效2：实实施施规规范范管理、管理、扎扎实提实提高高“三三率率”糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症筛查筛查率率由由9.9%上上升升到到45.1%项项目目曹杨曹杨真真
