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1、糖药 ( 1 5 ) ， 2例原 因不 明( 1 0 ) ， 1 例进食含糖食品( 5 ) 。 1 3 实验室检查 ： 1 3 例 即时血糖在 1 7 8 2 5 0 m m o l L之间， 5 例 即时 血 糖 在 1 4 11 7 5 m m o L之 间 ， 2例 即 时 血 糖 2 7 8 m m o l L ； 1 2 例尿酮体 ( +) ， 8例尿酮体 ( + +) ， 9 例尿糖 ( + +) ， l 1 例 尿糖 (+ + +) ； 有 1 2例尿 素氮 2 1 re to o l L ； 有 8 例二氧化碳结合力 1 9 m m o l L ， 4例在 1 41 9 m m
2、 o L之间， 6 例在 l 1 1 2 m m o 1 L 2 2 间 ， 2 例在 67 m m o l L之 间 ； 有 1 0例血 清钠离子浓度在 1 5 0 1 5 5 m m o l L 之间 ， 8例 1 5 5 m m o l L ， 2例 在 1 4 0 1 5 0 m m o l L 之 间； 有 低血 钾 6例 ， 在 2 83 3 m m o l L 之间。高血钾 2例。 1 4 治疗方法 ： D K A一 经确诊 ， 即刻进行 救治 。通 常采用综 合治疗 ， 给予吸氧 ， 昏迷者 给予 留置 导尿 、 心 电监 护和血 氧饱 和度监测。采 用两 条静脉通 路 同时
3、输液 ， 输液原则 为先盐 后 糖 ， 先 快后慢 ， 尽快 补液 以恢复血容量 ， 纠正失水状态 ， 降低血 糖 ， 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 ， 预 防并发症 ， 降低死 亡率 J 。 一路根据患者的年龄 、 脱水程度 、 心 功能状态 ， 给予 N a C 1 溶 液静脉补液 ， D K A失水量可达体重 1 0 以上， 开始 2 h内输入 1 0 0 0 2 0 0 0 m l ， 后 3 8 h 输入1 0 0 02 0 0 0 m l ， 以后根据末梢 循环 、 血压 、 尿 量决 定 补液速 度及 总量 。意识 清楚鼓 励 多饮 水 ， 第 1 个 2 4 h输液总 量为4 0
4、0 06 0 0 0 m l ， 严重失 水者可达 6 0 0 0 8 0 0 0 n d 。 当血糖下降 至1 3 9 m m o l L 时改用 5 葡萄糖 液 ， 并按 2 4 g 葡萄糖 加入 1 U短效胰 岛素 。另 一路是 小 剂量短效胰 岛素持续静脉滴注 ， 按每小时每公斤体重 0 1 U短 效胰岛素加入 N a C 1 溶液中持续静脉滴 注， 1 2 h监测血糖 、 尿 糖 、 尿酮体。根据血糖情况及时调整胰 岛索用量 ， 血糖下 降速 度 一 般 以 每 小 时 约 降 低 3 96 1 m m o L 。 当 血 糖 4 0 m l h ， 也 应立 即补钾 ； 血钾 正常
5、 ， 尿 量 9 0 4 9例， 清除 7 0 一 9 0 7例， 清除 2 0 r n l 1 例。3 d内 ， 意 识明显好转4 9例， 占 8 4 ， 术后随访 3 6个月， 以 日常生活 能力( A D L ) 分级法 I级 7例， 级 1 6例 ， 级 2 7例， 级 8 例， 无死亡病例。其中I 一级 5 O例， 占8 6 2 。 3 讨论 3 1 病例选择- ， J 、 骨窗开颅治疗高血压脑出血， 创伤小， 出血 少， 可直视下止血， 术后神经功能恢复快， 但是术中止血困难 ， 减压不完全 ， 不适合出血量多、 位置深、 中线移位明显、 脑疝患 者， 所以小骨窗开颅治疗高血压脑出
6、血选择合适的病例， 笔者 体会 ， 出血量在 3 O 一7 O m l ， G C S评分 6 1 2 分 者。 3 2 手术适应证 ； 根据 意识状 态分 级 ， I级患者 一般 不需 手 术 ， 但出血量 大( 半球 出血量 3 0 I I l I ， 小脑 出血 1 0 I I l 1 )时可 考 虑清 除血肿 ， 以加速或有 利于恢 复 。本 组 3例 患者血肿 量 在 3 O l I l l 以上， I级 一级者主张手术治疗， 术后患者良好恢 复； 级患者少数患者疗效不佳 ， 根据病情选择合适病例； V 级患者不宜行小骨窗开颅治疗。 3 3 手术时机的选 择 ： 手术 目的主 要是
7、清 除血肿 ， 降 低颅 内 压 ， 改 善脑血流微循环和脑脊液循环 ， 阻断脑 缺氧 、 脑水 肿、 颅 63 55 内压增 高的恶性循 环 ， 挽救患者生命 。 目前基 础研究表 明 ， 脑 出血一般在 3 0 m i n形成 血肿 ， 6 7 h血肿周 围脑 组织 由于血 液凝固产生 的 凝血 酶 、 血 清蛋 白的毒性 作 用等 出现 水 肿 J 。 脑组织坏死随时问增长而加重， 故在 7 h内超早期手术， 主张 对 高血压脑 出血行超早期 手术治疗。可以预防脑水 肿 、 脑疝 ， 减轻血肿压迫， 对脑组织的继发性损害， 延期手术会带来不良 后果 ， 笔者认 为患者具 备上 述手术 指
8、证 ， 及 时决定手术 ， 力 争 超早期或早期手术 。 4 术后 并发 症的防治 我 院术后常用硝普 钠 5 O 1 0 0 m g 微 量泵缓 慢泵入 ， 将 血 压应控 制在 ( 1 4 o i o o )m i l l H g ( 1 n l m如 =0 1 3 3 3 k P a ) 左 右 ， 可 有效地预防再 出血 ， 血 压也 不能太低 ， 否 则造 成脑供 血不 足 ， 出现脑缺氧 、 脑梗死发 生。保持呼吸道通畅 ： 意识障碍患者易 出现呼吸道梗 阻 ， 加重脑 缺氧及肺 部感染 ， 必要 时气管切 开 ， 有利于清除气道 内分 泌物 ， 改善 脑供氧 。静 脉滴 注甘露
9、醇时 应 避免长 期大 量使 用 ， 以免造成 肾功 能衰 竭 ， 可联合 应用 速 尿 、 白蛋 白、 血浆 等可增 加脱 水效果 。预 防上 消化道 出血 ； 术 后患者 易 出现 胃黏膜 出血 ， 常规使用 质子泵 抑制剂 、 制酸剂 ， 减少激 素使用 ， 早期 鼻饲 ， 恢 复肠 道营养 ， 可有效 预防应激 性 溃疡发生 。使用 抗 生索 ， 预防 感染 的发 生 ， 保 持水 电解 质平 衡 ， 加强 营养及护理 ， 均可减少各种并发症的发生。 总之 ， 对 于高血压脑 出血患 者手术方法很多 ， 大 骨瓣 开颅 血肿清除术 ， 由于创伤大 ， 出血多 ， 对 颅内环境 干扰明显
10、 ， 多用 于 出血量大或脑 疝 ， 需要去 骨瓣减 压者 。小 骨窗显 微血肿 清 除术 ， 神经 内镜血肿 清除术 ， 神经 导航辅助微 创术等 ， 虽然创 伤小 ， 血肿清 除彻底 ， 脑组织损伤轻等优点 ， 由于设 备要求高 ， 费用昂贵 ， 在基层 医院开展 困难 。小 骨窗开颅 血肿清除术 ， 设 备要求 不高 ， 创伤 小 ， 止血可靠 ， 术后恢复快 ， 深部血肿仅需辅 助冷光 源照 明 ， 疗效 比较满 意， 本 方法 适宜 基层 医院 推广应 用 。 5参考文献 1 王忠诚 神经 外科学 M 武汉 ： 湖北 科学技 术 出版 社 ， 2 o o 5： 8 6 48 7 0
11、2 陈衔诚 ， 吴 劲松 ， 周 晓平 ， 等 高血压脑 出血 内外 科规范 化治疗效果 比较 一多中心随机 前瞻性研究 J 中 国临床神经 病学 ， 2 0 0 1 ， 9 ( 4 ) ： 3 6 5 3 T h i e x R， T s i r k a S E B r a i n e d e m a a f t e r i n t r a e e r e b r a l h e m o r - r h a g e：me e h a n l s m$，Iz e a t me nt o p t i o n s ，ma n a g e me nt s t r a t e g i e s ，a n
12、 d o p e r a t i v e i n d i c a t i o n s J N e u r o s u r g F o c u s ， 2 0 0 7 ， 2 2( 5 ) ： 6 收稿 日期 ： 2 0 1 2 0 7 0 2 编校 ： 潘 宏竹 重症心脏瓣膜病患者行联合瓣膜置换手术的麻醉和管理 王海滨 ， 闷晓琼( 宁夏医科大学总医院麻醉科， 宁夏银川7 5 0 0 0 4 ) 【 摘要】 目的； 总结重症心脏瓣膜病患者行联合瓣膜置换手术的麻醉和管理体会。方法： 对风湿性心脏病二尖瓣和主动脉 瓣联合瓣膜置换手术患者共 1 0 7例的麻醉和管理进行回顾性分析。结果： 有 3例于术后 23 d死于严重的心力衰竭和心律失常 ， 其余全部痊愈出院。结论： 术前积极进行心功能的调整 ， 采取有效的体外循环管理， 合理使用血管活性药物， 围手术麻醉期要密切 结合血气分析， 调整电解质， 酸碱平衡 ， 才能提高重症心脏瓣膜病患者的生存质量。 关键 词】 重症心脏瓣 膜病 ； 联合瓣膜置换手术 ； fi g 醉 ； 管理 ，
