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1、454第三部分门诊大病诊疗常规一、高血压病【诊断标准】 1未使用降压药物的情况下，非同日 3 次测量血压，收缩压140mmHg 和（或） 舒张压90mmHg 为高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽 然低于 140/90mmHg，也诊断为高血压。 2除外症状性高血压。 3伴有脑、心、肾、大血管和眼底改变的客观指标。 【治疗和用药】 1原则：降压治疗药物应用应遵循以下 4 项原则，即小剂量开始，优先选择长 效制剂，联合应用及个体化。 2药物的种类及选择：药物种类适应症禁忌症 绝对禁忌可能禁忌利 尿 剂噻嗪类充血性心力衰竭 单纯收缩期高血压 老年人痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全 充血
2、性心力衰竭醛固酮拮抗剂充血性心力衰竭 心肌梗死后肾衰 高血钾受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后 充血性心力衰竭 心动过速 妊娠哮喘 慢性阻塞性肺病 房 室 传 导 阻 滞 （-度）外周血管病 糖耐量减低 运动员和体力劳动 者钙拮抗剂二氢吡啶类老年人 单纯收缩期高血压 外周血管疾病 心绞痛 颈动脉粥样硬化 妊娠心动过速 充血性心力衰竭非二氢吡啶类心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速房 室 传 导 阻 滞 （-度） 充血性心力衰竭455ACE 抑制剂充血性心力衰竭左室功能不全心肌梗死后非糖尿病肾病1 型糖尿病肾病蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄AII 受体拮抗剂2 型糖尿病肾病糖尿病微白蛋白尿蛋白尿左室肥
3、厚ACE 抑制剂咳嗽妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄受体阻滞剂前列腺肥大高脂血症体位性低血压充血性心力衰竭二、冠状动脉粥样硬化性心脏病【诊断标准】1存在冠心病危险因素。2典型心绞痛的发作特点和体征。3除外其他原因所致的心绞痛。4胸痛发作时心电图有缺血性 ST-T 动态改变或心电图运动负荷试验阳性。 （缺血性 ST-T 动态改变表现为发作时心电图检查可见以 R 波为主的导联中，ST 段压低，T 波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。 ）5二维超声心动图探测到缺血区心室壁的节段性运动异常或陈旧心肌梗死表现。【治疗和用药】1抗血小板药物。2受体阻滞剂：首选选择性1 受体阻滞剂，常用美托洛尔、阿替洛尔和比索
4、洛尔。3调脂药物。4血管紧张素转换酶抑制剂。5选用其他抗心绞痛、治疗心衰药物、治疗心律失常药物。456三、慢性心功能不全【诊断标准】1临床表现（1）左心衰竭。症状：1）呼吸困难：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难。2）咳嗽、咳痰、咯血。3）其他：乏力、疲倦、头昏、心慌。体征：1）肺部体征：湿性罗音多见于两肺底，与体位变化有关。心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音，胸腔积液时有相应体征。2）心脏体征：除原有心脏病体征外，慢性左心衰一般有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音、交替脉等。（2）右心衰竭。症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少
5、尿等。体征：1）心脏体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭时若右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音；2）颈静脉怒张和（或）肝颈静脉反流征阳性；3）肝肿大、有压痛；4）下垂部位凹陷性水肿；5）胸水和（或）腹水；紫绀。2胸部 X 线：心影增大、肺淤血、肺水肿等。3血液 NT-proBNP：年龄 50 岁以下，450pg/ml；年龄 50-75 岁，900pg/ml；年龄 75 岁以上，1800pg/ml 或血液 BNP400pg/ml。4超声心动图：心脏扩大，可能存在瓣膜狭窄或关闭不全，LVEF50% 或E/A1。心力衰竭是一个临床综合症，诊断需结合原有心脏病证据、症状或体征及 1
6、个或以上辅助检查以做出诊断， 同时要鉴别支气管哮喘、 慢性阻塞性肺病、 肝硬化腹水等。【治疗和用药】1利尿剂。2血管紧张素转换酶抑制剂。3血管紧张素受体拮抗剂。4受体阻滞剂。5醛固酮受体拮抗剂。6强心甙。四、肝硬化（失代偿期）【诊断标准】1患者有明显肝功能异常及失代偿征象：血清白蛋白35g/L，A/G1.0，明显457黄疸，胆红素35umol/L，血清 AST 和 ALT 升高，凝血酶原活动度60%。2有肝硬化的并发症：出现腹水，肝性脑病、感染、肝肾综合征或门静脉高压症引起的食管胃底静脉破裂出血、脾功能亢进等。3B 超、CT 或 MR 提示肝脏有肝硬化的表现。以上 12 项中任何 1 项加第
7、3 项，可建立临床诊断。【治疗和用药标准】1病因治疗。2抗纤维化治疗。3护肝降酶退黄等对症支持治疗。五、慢性病毒性肝炎（一）慢性乙型病毒性肝炎（活动期）【诊断标准】既往有乙型肝炎病史或 HBsAg 阳性超过 6 个月，根据 HBV 感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性 HBV 感染分为：1HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 血清 HBsAg、HBeAg 阳性、抗-HBe 阴性，HBV DNA阳性，ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg 阴性慢性乙型肝炎 血清 HBsAg 阳性，HBeAg 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 阳性
8、，ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。【治疗和用药标准】慢性乙型肝炎的治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化、抗氧化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证且条件允许，应行规范的抗病毒治疗。（二）慢性丙型病毒性肝炎【诊断标准】1HCV 感染超过 6 个月，或发病日期不明、无肝炎史，但体检与实验室提示慢性肝病表现或肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎。2ALT 正常或异常。3HCV RNA 持续阳性。458【治疗和用药标准】1抗病毒药物。2抗炎保肝退黄药物。3升白、升血小板药物。六、慢性阻塞性肺病（待定）【诊断标准】140岁以上、有吸烟或有毒颗粒接触史，反复咳嗽、咳痰至少
9、大于2年，和（或）伴有劳力性呼吸困难者，如吸入扩张剂后肺功能 FEV1/FVC50%。遗传学：父母均为珠蛋白生成障碍性贫血。符合上述条件者可做出临床诊断，进一步诊断需进行基因分析。（ 2）中间型珠蛋白生成障碍性贫血。临床表现：多在 25岁时出现贫血，症状和体征较重型轻，可有地中海贫血面容。实验室检査：血红蛋60100g/L，成熟红细胞形态与重型相似，网织红细胞增多，可见有核红细胞，HBF10%50%。遗传学：父母均为珠蛋白生成障碍性贫血。符合上述条件者可做出临床诊断，进一步诊断需进行基因分析。（ 3）轻型珠蛋白生成障碍性贫血。临床表现：无症状或有轻度贫血症状，偶见轻度脾大。实验室检查：血红蛋白
10、稍降低但100 g/L，呈小细胞低血色素性贫血，红细胞轻度大小不均，末梢血中可有少量靶形红细胞。HbA23.5%或者正常，HbF 正常或者轻度增加（不超过 5%）遗传学：父母至少一方为珠蛋白生成障碍性贫血。除外其他珠蛋白生成障碍性贫血和缺铁性贫血。462符合上述条件者可做出临床诊断，进一步诊断需进行基因分析。（ 4）静止型珠蛋白生成障碍性贫血基因携带者（地贫只分轻型即携带者、中间型和重型，无静止型）。临床表现：无症状。实验室检査：血红蛋白正常，形态呈小细胞性，红细胞脆性降低，网织红细胞正常。HbA23.5%或者正常，HbF 正常或者轻度增加（不超过 5%）遗传学：父母至少一方为珠蛋白生成障碍性
11、贫血。符合上述条件者可做出临床诊断，进一步诊断需进行基因分析。2珠蛋白生成障碍性贫血：（ 1） 重型珠蛋白生成障碍性贫血（血红蛋白 Bart 胎儿水肿综合征） 。临床表现：胎儿在宫内死亡或早产后数小时内死亡。胎儿苍白、皮肤剥脱， 全身水肿，轻度黄疸，肝脾肿大，体腔积液，巨大胎盘。孕妇可有妊娠高血压综合征。实验室检查：脐血血红蛋白明显降低，红细胞中心浅染、形态不一、大小不均，有核红细胞显著增多，靶形红细胞增多。HbBart70%.遗传学：父母双方均为珠蛋白生成障碍性贫血。符合上述条件者可做出临床诊断，进一步诊断需进行基因分析。（2）血红蛋白 H 病（中间型珠蛋白生成障碍性贫血） 。临床表现：轻度
12、至中度贫血（少数患者血红蛋白可低于 60 g/L 或高于 100g/L） ，可有肝脾肿大和黄疸，可有地中海贫血面容。实验室检查：红细胞形态基本同重型珠蛋白生成障碍性贫血所见，红细胞内可见包涵体。 骨髓中红细胞系统增生极度活跃。 HbH 成分占5%10%（个别患者 HbH可小于5%或高达40%），也可出现少量HbBart（出生时HbBart可达15%以上）。遗传学：父母双方均为珠蛋白生成障碍性贫血。符合上述条件者可做出临床诊断，进一步诊断需进行基因分析。（ 3）轻型珠蛋白生成障碍性贫血（标准型珠蛋白生成障碍性贫血）。临床表现：无症状或有轻度贫血症状，肝脾无肿大。实验室检查：红细胞有轻度形态改一，
13、呈小细胞性，可见靶形红细胞，血红蛋白稍降低或正常，红细胞脆性降低， 血红蛋白电泳 HbA215%，纯合子者血红蛋白均为HbF。酸洗脱试验示红细胞内均有 HbF，HbF 分布于全部红细胞中。（ 3）父或母为HPFH纯合子或杂合子。（ 4）除外珠蛋白生成障碍性贫血。【治疗和用药】1纠正贫血：输注红细胞。2去铁治疗：铁螯合剂。3珠蛋白基因活化剂。十三、再生障碍性贫血【诊断标准】1血常规： 全血细胞减少，校正后的网织红细胞比例l%，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项： Hb100 gL； BPC50109L； 中性粒细胞绝对值 （ANC）1.5109L。2一般无肝、脾肿大。3骨髓穿刺：多部位（至
14、少包括髂骨和胸骨）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。4骨髓活检：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。5除外引起全血细胞减少的其他疾病（能除外先天性和其他获得性、继发性骨髓衰竭性疾病） 。【治疗和用药】1免疫抑制治疗。2促进造血治疗。3中医中药治疗。4644抗感染治疗。5支持治疗。十四、血友病【诊断标准】1男性患者；临床表现自幼反复自发性异常出血现象，最常见出血部位是关节和肌肉，其次是软组织、口鼻、消化道、泌尿道及颅内等。根据出血部位、出血性质及性别特点怀疑血友病者，建议做
15、筛查实验。2筛查实验：包括活化部分凝血活酶时间（APTT） 、血浆凝血酶原时间（PT）、出血时间（BT）和血小板计数（PLT）等检测。如检测结果 APTT 延长而 PT、BT 和PLT 正常，提示血友病可能性，建议做确诊试验。3确诊实验：测定血浆 F活性（FC）可确诊血友病 A；测定血浆 F活性 （FC） 可确诊血友病 B。 血浆 F和 F活性检测也是血友病 A 和 B 鉴别实验。若由于条件限制，无法开展血浆 F和 F活性检测时，可以考虑采用简易凝血活酶生成试验（STGT）的纠正试验进行血友病 A 和 B 的诊断。【治疗和用药】1凝血因子替代治疗。2对症辅助治疗。十五、帕金森病【诊断标准】1符
16、合帕金森症的诊断。（1）运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后重复性动作的运动速度及幅度均降低。（2）至少符合下列 1 项特征： 肌肉僵直；静止性震颤 46 Hz；姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成 ） 。2支持诊断帕金森病须符合以下 3 项或 3 项以上情形。（1）单侧起病。（2）静止性震颤。（3）逐渐进展。（4）发病后多为持续性的不对称性受累。（5）对左旋多巴的治疗反应良好（70%100%）。465（6）左旋多巴导致的严重的异动症。（7）左旋多巴的治疗效果持续 5 年或 5 年以上。（8）临床病程 10 年或 10 年以上。【治疗和用药】综合治疗：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等。药物治疗作为首选，是整个治疗过程中的主要治疗手段，而
