投保单变更申请书

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1、 1/2 页 （2016/01）第一版 投保单变更申请书投保单变更申请书 1 变更变更后后投保人信息投保人信息（不含更换投保人） 姓名： 性别：男 女 婚姻状况：已婚未婚离异丧偶 与被保险人关系： 证件类型： 出生日期： 年 月 日 证件号码： 证件有效期至： 年 月 日/长期 国籍： 户籍： 居民类型：城镇 农村 联系电话： 现住址： 省 市 区/县 邮政编码： 2 变更变更后后被保险人被保险人信息信息（不含更换被保险人） 3 变更变更后后通讯地址通讯地址 省 市 区/县 邮政编码： 4 变更变更后后职业职业信息信息 姓名 职业/工种 职业代码 职业等级 工作内容 5 变更变更后后身故受益人

2、身故受益人 受益 受益 新受益 性别 国籍 出生 与被保险 证件类型 证件号码 证件有效 顺序 比例 人姓名 日期 人关系 期至 6 变更保险计划变更保险计划 险种名称 险种代码 原保额 新保额 保险 期间 交费 年期 保费 主险变更主险变更 附加险变更附加险变更 7 变更变更后后投资账户投资账户（投连险适用） 投资账户名称 分配比例 追加保险费分配比例 8 变更变更后后交费频率交费频率 趸交 年交 半年交 季交 月交 9 变 更变 更 后后 红 利 领 取 方 式红 利 领 取 方 式 累计生息 现金领取 抵交保费 10 健康财务告知健康财务告知 补充说明补充说明 （若您需 要对疾 病情况

3、进行补 充说 明，请告 知发病 时间、 症状体 征、 诊治经过 、诊断 结论 、 、目 前状况 等要素 。 ） 序号 说明对象 说明内容 投保单号码： 原被保险人： 证件号码： 2/2 页 （2016/01）第一版 11.撤销投保申请撤销投保申请 撤销投保申请的原因：撤销投保申请的原因： 投保内容不符需求 家属反对 经济因素 改投其他保险公司 其它 12 退费与支付方退费与支付方式授权式授权申请申请 退费原因：退费原因： 溢交保费退还 预收保费退还 其他 退费支付方式授权：退费支付方式授权： 本人同意并授权贵公司将上述应退款项通过银行转账方式划转至以下银行账户： 银行名称： 户名（限投保人或其

4、授权人） ： 银行账号： 13 13 变更变更后后交费方式交费方式 银行转账 银行代收 其他方式 14 14 变更变更后后银行账银行账户与委托银行自动户与委托银行自动转账授权 （转账授权 （请提供相请提供相应账号的复印件应账号的复印件） 银行名称： 户名： 账号： 保险费委托银行自动转账付款授权书声明： 1、本人授权恒大人寿保险有限公司（以下简称“贵公司” ）与开户银行（以下简称“银行” ） ，按保险合同约定的保险费 支付时间和保险费金额，从变更后的账户内自动扣划保险合同项下各期应交保险费。如果该账户终止或余额不足以支付 保险费，由此所致的保险契约自此不产生效力或保险合同中止或终止的任何责任将

5、由本人承担； 2、本人清楚：本人所提供的授权转账账户，必须是本人的个人结算账户（如：借记卡，个人活期结算存折） 。本人同意 于每期保险费转账成功后，需在授权账户中保留至少人民币 10 元，否则可能导致扣款失败并影响该保险合同的效力； 3、如所授权之银行要求与本人签订书面的转账授权协议的，本人应与银行另行签订转账协议。 1515 其他变更其他变更 机构网点： 销售人员代码： 销售人员姓名： 投保单变更申请须知：投保单变更申请须知： 1、 本变更申请书仅适用于新投保件尚未完成承保之前提出的变更事项；若已经承保，则请向我公司申请保全变更。 2、 若您申请变更银行账户或退费支付方式授权，均视为您本人完全同意并授权我公司及相关银行按照您指定的账户进行相关款项的划转支付。 3、 若申请更换主险险种或更换投保人/被保险人，则烦请您重新投保并提交新的投保单，而不能直接申请变更。 ( (本人已阅读并理解投保单变更申请须知及保险费委托银行自动转账付款授权书声明) ) 客户签名栏客户签名栏（被保险人为未成年人则由其法定监护人签名确认） ： 投保人签名：投保人签名： 被保险人签名：被保险人签名： 签名日期： 年 月 日 签名日期： 年 月 日