美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南(五)

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1、149糖尿病天地临床刊 2009年4月 第3卷 第4期 Diabetes World, Apr 2009,Vol 3, No.4专家共识美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南（五）美国糖尿病协会 .特定群体糖尿病医疗工作A. 儿童和青少年1. 1 型糖尿病大约 3/4 的 1 型糖尿病患者 18 岁以前得以明确诊断。儿童和青少年糖尿病有许多不同于成年糖尿病的特点，包括 ：性成熟和身体发育相关的胰岛素敏感性的变化、自理能力较差、易于发生低血糖和酮症酸中毒（DKA）等。儿童和青少年糖尿病相关的临床研究资料相对较少，因此，关于儿童和青少年糖尿病的医疗建议尚显临床研究证据不足 ；美国糖尿病协会（ADA）

2、在关于儿童和青少年 1 型糖尿病的声明中，对现有资料和专家观点进行了回顾和总结。a. 控制高血糖建议儿童和青少年 1 型糖尿病设定血糖控制目标时应当考虑到年龄因素，年龄偏小者可适度放宽血糖控制目标。 （E）控制血糖水平的原则是使血糖水平安全达标，此外，还要考虑到儿童糖尿病患者发生低血糖的风险较高。大部分年龄 6 岁或 7 岁的患者发生低血糖可无明显症状。由于儿童生理机制发育不成熟，对低血糖反应不灵敏，可能导致严重低血糖及其后遗症。年龄 5 岁的儿童发生严重低血糖事件以后，可导致永久性认知功能受损。很多研究表明，儿童和青少年糖尿病蜜月期以后，血糖水平很少能达到正常水平。糖尿病控制与并发症试验（D

3、CCT）表明，青少年糖尿病强化治疗组 A1C 水平高于成人组超过 1%，也高于ADA 关于普通人群的推荐标准。表15.不同年龄儿童和青少年1型糖尿病患者血糖和A1C目标值不同年龄群（岁）学龄前儿童（06）学龄期儿童（612）青少年（1319）餐前1001809018090130睡前/夜间11020010018090150A1C8.5%（7.5%）8%7.5%基本原理非常容易发生低血糖容易发生低血糖，青春期前糖尿病并发症发病风险相对较低有发生严重低血糖的风险可能遇到生长发育及心理问题在不过度增加低血糖发生风险的情况下，尽可能把A1C控制在更低水平（7.0%）是合理的制定血糖控制目标时主要考虑的因

4、素： 目标值的制定应当个体化，根据具体情况下调目标值是合理的。 频繁发生低血糖或未察觉低血糖的儿童应当调高目标值。 餐前血糖值和A1C值不一致时，以及为了评价采用基础/餐时胰岛素疗法的疗效，应当检测餐后血糖值。血浆葡萄糖目标范围（mg/dl）150糖尿病天地临床刊 2009年4月 第3卷 第4期 Diabetes World, Apr 2009,Vol 3, No.4在为儿童和青少年糖尿病患者制定血糖控制目标时，必须考虑到患者血糖不易达标、低血糖风险及长期健康等诸多因素，权衡利弊之后再做决定。表 15 列出了不同年龄患者血糖和 A1C 的目标值。b. 儿童和青少年 1 型糖尿病慢性并发症的筛查

5、和治疗。i. 肾病建议从 10 岁起，糖尿病病程超过 5 年的患者应当每年筛查 1 次微量蛋白尿，采用随机尿样检测白蛋白 / 肌酐比值。 （E）两次以上尿检（不同尿样）尿白蛋白排出量升高，应当采用 1 种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗，尽可能使白蛋白排出量正常化。 （E）ii . 高血压建议正常高值（收缩压或舒张压持续性地在相应年龄、性别和身高水平的第 90 95 位点）的治疗包括 ： 饮食治疗，旨在控制体重的运动治疗，如果有必要的话增加运动量。采用生活方式干预 6 12个月后，若血压不达标，应当开始药物治疗。 （E）高血压（收缩压或舒张压持续性地高于相应年龄、性别及身高水平的第 95

6、 百分位点，或者持续性地 130/80mmHg）一明确诊断即应当开始生活方式干预与药物治疗相结合的治疗方法。 （E） 高 血 压 初 始 治 疗 药 物 应 当 考 虑 选 用ACEI。 （E）血压控制目标为持续性地 130/80mmHg，或低于相应年龄、性别和身高水平的第 90 个百分位点。 （E）儿童和青少年高血压及正常高值的诊断需要不同的 3 天检测结果均为阳性才可明确诊断。关于相应年龄、性别和身高水平正常血压及 恰 当 的 检 测 方 法， 可 登 录 ：www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf .。iii. 血脂紊乱建议筛

7、查如果有高胆固醇血症家族史或有亲属 55岁以前发生心血管事件，年龄 2 岁的儿童诊断为糖尿病不久（血糖控制水平稳定以后）即应当检测空腹血脂状况。如果无上述家族史，首次血脂筛查应当选在青春期（ 10 岁）进行。所有在青春期或青春期以后诊断为糖尿病者应当在明确诊断后不久（血糖控制水平稳定以后）检测空腹血脂状况。 （E）儿童和青少年糖尿病患者，如果出现血脂异常，建议每年检测血脂 1 次。如果低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平在可接受的风险范围之内（ 100mg/dl 2.6mmol/L） ，应当每 5年复查 1 次血脂状况。 （E）治疗初始治疗应当包括把血糖控制在最佳水平，以及采取美国心脏协会（A

8、HA）的“步骤2 饮食（Step 2 diet） ”医学营养治疗（MNT）方法，限制饮食中饱和脂肪的含量。 （E） MNT 和 生 活 方 式 干 预 之 后，LDL-C 160 mg/dl（4.1mmol/L）或 LDL-C 130mg/dl（3.4mmol/L）且伴有 1 种或以上心血管疾病（CVD）的患者，年龄超过 10 岁以后，推荐结合 1 种他汀类药物治疗。 （E） 治 疗 目 标 是 LDL-C 水 平 100mg/dl（2.6mmol/L） 。 （E）儿童 1 型糖尿病患者较早患 CVD 的风险较高。虽然，关于这群患者的饮食干预研究相对较少，但 AHA 还是把儿童 1 型糖尿病患

9、者归为心血管高风险人群，建议其中的 LDL-C 偏高者采取生活方式干预与药物治疗相结合的治疗方法。151糖尿病天地临床刊 2009年4月 第3卷 第4期 Diabetes World, Apr 2009,Vol 3, No.4开始治疗时，采用 AHA 的“步骤 2 饮食” ，把饱和脂肪控制在总热量的 7%，每日胆固醇摄入量限制在 200mg。针对 7 个月大婴儿进行的随机临床试验表明，这种饮食方式是安全的，不会影响正常生长发育。对于那些通过生活方式干预后胆固醇依然偏高的超过 10 岁的患者，可考虑采用他汀类药物治疗。儿童使用他汀类药物的长期安全性及心血管预后尚不能确定。不过，最近研究表明，儿童

10、使用他汀类药物短期安全性与成人相同，且可降低 LDL-C 水平，改善血管内皮功能，延缓颈动脉内膜中层厚度增厚速度。年龄在 10 岁以下的儿童不能使用他汀类药物，因此，这个年龄段的1 型糖尿病患者一般不建议使用这类药物。iv. 视网膜病变建议年龄 10 岁病程为 3 5 年的糖尿病患者应当接受首次眼科检查。 （E）首次眼科检查以后，通常建议每年复查一次。若有眼科专业医师的建议，复查频率可适当降低。 （E）视网膜病变常见于青春期开始以后及糖尿病发病 5 10 年以后的患者，不过，在青春期前及病程只有 1 2 年的患者中也有报道。要由专业医生指导预防和治疗。v. 乳糜泻建议 1 型糖尿病明确诊断以后

11、不久，就应当通过检测组织谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体及血清IgA 水平筛查腹腔疾病。 （E）如果出现生长发育迟缓、体重减轻或胃肠症状，应当重复上述检查。 （E）无症状患者应定期进行复查。 （E）自身抗体阳性者应当求助于胃肠病专家。（E）确诊乳糜泻者应当求助于营养专家，饮食中不含麸质。 （E）乳糜泻是一种免疫性疾病，在 1 型糖尿病患者中的发病率为 1% 16%，而普通人群中该病发病率为 0.3% 1%。该病症状主要包括： 腹泻、体重减轻或体重增加、生长发育迟缓、腹痛、慢性疲劳、吸收障碍导致的营养不良及其他胃肠问题和不明原因的低血糖或血糖水平不稳定。vi. 甲状腺机能减退症建议所有 1 型糖尿病患者

12、明确诊断时应当检测甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体。 （E）糖尿病病情控制稳定以后，应当检测促甲状腺激素（TSH）水平。如果检测结果正常，应当 1 2 年后进行复查。如果 TSH 异常，应当检测游离 T4 水平。 （E）糖尿病患者最常患的自身免疫性疾病是自身免疫性甲状腺疾病，该病在 1 型糖尿病患者中的发病率为 17% 30%。甲状腺自身抗体的出现是甲状腺机能异常的预测指标，常见的是甲状腺机能减退，而甲状腺机能亢进不太常见。症状不明显的甲状腺机能减退症可能与低血糖发生风险升高和患者生长发育迟缓有关。甲状腺机能亢进可影响葡萄糖代谢，导致血糖控制水平不稳定。c. 对治疗的依从性不管治疗方法有多好

13、，只有患者能很好地贯彻执行才能奏效。患者家人的密切配合对于治疗成功起到非常重要的作用。医务工作者必须对各种影响治疗的因素进行评估，并适时调整治疗方案，才能确保治疗的顺利进行。d. 学校和托儿所的角色由于儿童和青少年大部分时间在托儿所或学校度过，因此，托儿所和学校里患者的治疗问题显得非常重要。如果想要进一步了解托儿所和学校里糖尿病患者的治疗工作，请参看 V.III.B。2.2 型糖尿病儿童和青少年 2 型糖尿病发病率呈逐渐升高的趋势，特别是在一些少数族群中更是如此。由152糖尿病天地临床刊 2009年4月 第3卷 第4期 Diabetes World, Apr 2009,Vol 3, No.4于

14、不少儿童和青少年 2 型糖尿病患者会出现自身抗体和酮症，因此，儿童和青少年 1 型和 2 型糖尿病有时难以区分 ；但是，在诊断时区分 1 型和2 型糖尿病是制定治疗、教育方案的关键。由于2 型糖尿病患者诊断之初同时伴有高血压、血脂紊乱和微量蛋白尿的几率很高，因此，应当在诊断之初对这些疾病进行筛查。ADA 共识声明曾对年轻人当中的 2 型糖尿病及其并发症的预防、筛查及治疗进行了回顾。B. 产前医疗工作建议糖尿病患者孕前 A1C 水平应当尽可能达标（ 7%） 。 （B）打算要孩子的女性，从青春期开始每次门诊就诊都要例行孕前咨询。 （C）糖尿病女性孕前应当评价糖尿病视网膜病变、 神经病变、 肾脏病变

15、及 CVD， 如果有必要的话，对上述疾病进行治疗。 （E）孕前应当停用一些药物，这些药物包括 ：他汀类药物、 ACEI、 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及大部分口服降糖药。 （E）母亲为 1 型和 2 型糖尿病患者的胎儿先天性畸形的发生率和死亡率很高。一些观察性研究提示妊娠 6 8 周高血糖是导致胎儿畸形的重要原因。研究表明，孕前控制血糖水平可以降低胎儿先天性畸形的发生率。所有打算要孩子的糖尿病女性，从青春期开始或从糖尿病明确诊断开始就应当 ：1）理解无计划妊娠和代谢水平控制不佳与胎儿先天性疾病的发病有关，2）在各项代谢指标控制良好之前，应当采取有效的避孕措施。糖尿病患者孕前和妊娠期间糖尿病医

16、疗工作的目的是 ：1）使患者密切配合糖尿病医疗工作，2）在不明显增加低血糖发生率的情况下，尽可能把 A1C 水平降到最低，3）在血糖达标以前采取有效地避孕措施，4）确诊、评价并治疗糖尿病长期并发症，例如 ：视网膜病变、肾脏病变、神经病变、高血压及冠心病（CHD） 。在糖尿病患者常用药物中，很多药物妊娠期间相对或绝对禁用。他汀类药物和 ACEI 属于 X类（妊娠期间禁用） 。ARB 属于 C 类（妊娠早期不排除用药风险）或 D 类（有妊娠晚期用药导致不良后果的证据） ，孕前通常应当停药。二甲双胍和阿卡波糖属于 B 类（无人类妊娠期间用药导致不良后果的证据） ，其他口服降糖药属于 C 类。因此，孕前一定要对患者当时正在使用的各种口服降糖药的用药风险进行评估，权衡利弊之后，继续用药或停药。要想进一步了解糖尿病患者的孕前医疗工作，请参见 ADA 关于这个问题的技术回顾和立场声明。C. 老年人建议身体功能和认知功能良好、预期寿