2007年颈动脉支架成形术专家共识_高峰

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1、Chin J StrokeVolume 2.Number 5.20074302007年颈动脉支架成形术专家共识高峰1， 杜彬1， 秦海强2， 申丹丹3， 王桂红2（编译）【关键词】 颈动脉；支架；共识序 言本共识文件由美国心脏病学院基金会 （ACCF） 临床专家共识文件 （CECD） 专项工作组发起， 心血管造影和介入学会 （SCAI） 、 血管医学和生物学协会 （SVMB） 、 介入放射学会 （SIR） 以及美国介入与治疗神经放射学会 （ASITN） 共同完成。 本文件旨在提供有关颈动脉支架成形术 （CAS） 现状的权威观点。ACCF临床专家共识文件内容提要介绍 在美国， 卒中是仅次于心脏疾

2、病和肿瘤的第3位死亡原因 （每年约164 000人死于卒中） ，每年约有100万例卒中相关事件发生， 包括50万例初发卒中， 20万例复发卒中和24万例短暂性脑缺血发作 （TIA） 。 适于行血管重建术治疗避免颈动脉闭塞性疾病者占初发卒中的5%12%。评估 短暂性视网膜或半球神经功能缺损患者应该进行颅外颈动脉疾病筛查。 无症状的患者，除了拟行冠状动脉搭桥手术(CABG)患者外， 尚没有指南支持常规筛查颈动脉狭窄。 CABG前， 对年龄65岁、 左主干冠状动脉狭窄、 周围动脉疾病、 有吸烟史、 TIA或卒中史或颈动脉杂音的无症状患者推荐进行颈动脉超声筛查。 其他无症状颈动脉杂音患者， 仅仅对适宜

3、颈动脉重建治疗的患者进行诊断性检查。影像检查 无创性影像检查对评估颈动脉狭窄程度， 指导治疗是有用的。 颈动脉超声是应用最广泛和最经济的无创性影像检查。 当超声检查结果不明确时， 联合CT血管成像和 （或） 磁共振血管成像可以将准确性增加到大于90%。 血管实验室必须有严格的质量保证方案来确立最佳的内部诊断标准， 聘用有资质的技师， 并获得血管实验室认证。 成功实施颈动脉血管造影和血管内介入治疗需要识别主动脉弓和颈部及脑循环的正常解剖及变异。 推荐CAS前进行双侧颈动脉选择性造影。药物治疗 不论是否进行颈动脉血管重建手术， 推荐采用药物治疗纠正心脑血管危险因素至目标水平， 以限制动脉粥样硬化进

4、展， 减少临床事件。 症状性患者推荐使用抗血小板治疗， 可以采用阿司匹林 （81325 mg） 、 双嘧达莫缓释片加阿司匹林或氯吡格雷。 对血管重建手术风险大于获益的患者， 首选单独药物治疗， 对卒中风险性低的患者 （狭窄率50%的症状性患者和60%的无症状性患者） ， 以及因临床或技术因素所致操作相关卒中或死亡风险高的患者也推荐使用药物治疗。颈动脉内膜切除术 （CEA） 对狭窄50%99%的症状性患者, 如围手术期卒中或死亡的危险低于6%， AHA指南推荐CEA。 对狭窄60%99%无症状患者， 如围手术期卒中或死亡的危险低于3%，AHA指南推荐CEA。 2005年的美国神经病学会指南中推荐

5、适合CEA患者年龄在4075岁,预期寿命至少5年。 颈动脉支架成形术 （CAS） CAS可能是替代CEA的一种治疗方法， 特别是对于CEA高危患者。尽管没有随机试验比较CAS采用栓子保护装置 （EPD） 与不采用之间的差异， 但是EPD对减少CAS期间卒中风险是重要的。 CAS前后要求进行细致的神经功能评估。 医疗保险及补助服务中心 （CMS） 报销限于狭窄70%高危症状性患者， 以及参加B类豁免设备 （IDE） 调查研究或批准后登记研究的高危作者单位1100050 北京市首都医科大学附属北京天 坛医院急诊介入科2首都医科大学附属北京天坛医院神经内科3第三军医大学第一附属医院神经内科通讯作者

6、杜彬 指南与规范Guidelines and Standards431中国卒中杂志2007年 第2卷 第5期患者 （狭窄50%症状性患者， 狭窄80%的无症状性患者） ， 并且是有资格的机构和医师使用食品和药物管理局 （FDA） 批准的支架和栓子保护装置。 目前， 尚没有足够的证据支持狭窄小于80%的无症状性高危患者， 或无任何高危特征患者进行CAS。 正在进行的随机试验结果将确定未来CAS在低风险患者中的作用。 需要对无症状性高危患者进一步研究， 以比较CAS与最佳药物相比的相对优势。培训和资质认证 术者应熟练掌握基于导管技术的介入治疗， 并完成CAS专门训练， 需要在各自的医院获得认证。

7、已有2个多学科共识小组发表了有关CAS培训和资质认证的详细临床文件。 基本内容包括颈脑血管造影 （cervicocerbral angiography） 和CAS相关的知识、 技术和临床技能方面的要求。 要求医院通过监督委员会独立审查CAS临床结局。 CMS对CAS报销建立了设备认证要求。个体开业者和机构须按CMS要求追踪临床结局， 并能够将自己的资料提交给国家数据库。1 介绍写作委员会由颈动脉疾病领域知名专家组成。 除了ACCF成员外， 写作委员会还包括SCAI、 SVMB、 SIR、 ASITN、 血管外科学会（SVS） 的代表。 外部组织的代表并不一定只是签署文件。 ACCF和SCAI的

8、4位官方代表和来自于SVMB、 SIR、 ASITN和SVS的12位机构评议人， 以及6位内容评议人对本文件进行审查。本文件于2006年9月由ACCF管理机构批准发表，并经SCAI、 SVMB、 SIR和ASITN管理机构审查和认可。 本文件将被认为一直有效， 直到临床专家共识文件专门工作组做出修订或撤消发表， 或者新的相关主题的指南发表。2 背景在美国， 卒中是位于心脏疾病和肿瘤之后的第3位死亡原因 （每年164 000人） ， 每年约有100万例卒中事件发生， 包括50万例初发卒中，20万例复发性卒中和24万例TIA。 在所有导致卒中的原因中动脉粥样硬化占了三分之一。 大约50%的卒中发生

9、在颈动脉支配区， 颅外颈动脉疾病多发生于高加索人， 颅内颈动脉疾病更常见于非裔美国人、 西班牙人和亚洲人。3 颈动脉疾病3.1 神经血管解剖及生理 成功实施颈动脉血管造影和血管内介入治疗需要充分了解主动脉弓和颈部及脑循环的正常解剖及变异。 了解主动脉弓的类型及大血管的形态是重要的， 因为这些解剖学特征将影响着操作的复杂程度。 依无名动脉与主动脉弓的位置不同， 主动脉可分为3种类型 （图1） ： 型主动脉弓指3条大血管均起始在主动脉弓外弧平面上； 型主动脉弓是指无名动脉起始在主动脉弓外弧与内弧之间；型主动脉弓是指无名动脉起始在主动脉弓内弧平面以下。 靶动脉起始处越低 （如型或型主动脉弓） ， 到

10、达颈动脉的路径越困难。除主动脉弓类型外， 大血管的形态也很重要。通常情况下， 无名动脉、左侧颈总动脉 （CCA） 、 左侧锁骨下动脉分别起自主动脉弓 （图2） 。 常见的变异有无名动脉与左侧CCA起始处共干及左侧CCA由无名动脉分出 （所谓的 “牛角型” ） （表1） 。 CCA远端通常在甲状软骨平面分叉形成颈内动脉 （ICA） 和颈外动脉（ECA） ， 但是分叉点可以波动于这个平面上下5 cm的范围内， ICA与ECA的相互关系有许多 型型型图1 主动脉弓的类型Chin J StrokeVolume 2.Number 5.2007432变异。 ICA起始处膨大是颈动脉球部， 其通常有2 cm

11、， 在起始处ICA的直径较一致。 ICA长度与扭曲度有很多变异， 超过35%的个体ICA有各种形式的弯曲、 扭转或打结， 在老年人中更明显。颅内ICA起始于ICA进入岩骨的颅底位置。ICA穿过岩骨内的颈动脉管后进入海绵窦部， 最后进入眼动脉平面的蛛网膜下腔。 随着ICA向后和向上， 发出后交通动脉， 后者与椎-基底循环的大脑后动脉交通 （图3） 。 然后ICA图2 大血管的解剖 CCA=颈总动脉； SubA=锁骨下动脉； VA= 椎动脉； brachiocephallc trunk=头臂干图3 颅内和颅外循环 ACA=前交通动脉； BA=基底动脉； LACA=左侧大脑前动脉； LCCA左侧颈总

12、动脉； LECA左 侧颈外动脉； LICA左侧颈内动脉； LMCA=左侧大脑中动 脉； LPCA=左侧大脑后动脉； LSA=左侧锁骨下动脉； LVA=左 侧椎动脉； RACA=右侧大脑前动脉； RCCA=右侧颈总动脉； RECA=右侧颈外动脉； RICA=右侧颈内动脉； RMCA=右侧大 脑中动脉； RPCA=右侧大脑后动脉； RSA=右侧锁骨下动脉； RVA=可侧椎动脉表1 脑血管造影中的解剖变异及异常主动脉弓无名动脉和左侧颈总动脉共干 （20%）左侧颈总动脉从无名动脉发出 （牛角型弓7%）左侧椎动脉起自主动脉弓 （0.5)迷行右侧锁骨下动脉， 起自主动脉弓的左侧并跨过食管 的后方 （160

13、 mm Hg， 卒中风险增加3倍。 收缩压和舒张压对卒中的影响是相同的， 老年人单纯收缩期高血压是特别重要的危险因素。 控制血压是动脉粥样硬化危险因素干预的基础治疗。 抗高血压治疗的益处适用于各亚组人群， 尤其适合于糖尿病患者。即使轻微降低收缩压 （10 mm Hg） 和舒张压（36 mm Hg） ， 卒中风险下降可达30%42%。降血压药物的选择以美国全国联合会（JNC）的7个指南为基础， 同时参考患者的内科情况（如糖尿病、 左心室功能紊乱、 肾衰竭等） 和种族。 至少2/3的患者需要联合用药才能控制血压。5.1.2 戒烟 吸烟可以使缺血性和出血性卒中 （尤其是蛛网膜下腔出血） 的风险增加近

14、1倍，其风险直接与吸烟数量相关。 对于使用口服避孕药物女性来说吸烟的风险更高。 吸烟者的配偶由于被动吸烟， 其卒中风险较其他不吸烟者增高近1倍。 加入规范的戒烟计划， 如尼古丁替代、 丁胺苯丙酮、 社会支持、 技巧训练等， 被证实是最有效的戒烟方法。5.1.3 血脂异常的治疗 尽管流行病学证实， 血脂异常与冠状动脉疾病的关系是无可置疑的，但它与卒中的关系尚不明确。 实际上， 血脂与卒中的关系存有争议， 部分原因是由于临床试验中把缺血性卒中和出血性卒中作为整体分析。 总胆固醇、 低密度脂蛋白胆固醇与颅外颈动脉粥样硬化和血管壁的厚度密切相关。 总结70 000例高风险的患者或有冠状动脉疾病史的患者

15、， 治疗5年可使卒中相对风险减少21%， 绝对风险减少0.9%。 这些研究提示降脂治疗对表3 危险因素的目标危险因素目标干预措施高血压BP325 mg/d） 目前尚无证据支持。5.2.2 双嘧达莫 双嘧达莫不推荐用于心血管疾病或卒中的一级预防。 2个试验支持双嘧达莫在卒中二级预防的作用。 在欧洲卒中预防研究 （ESP） 中， 缓释双嘧达莫单独使用或与阿司匹林联合应用均优于安慰剂组， 但是， 单独使用缓释双嘧达莫或阿司匹林疗效没有区别。在欧洲/澳大利亚卒中预防可逆性缺血的试验（EAPRIT） 中， 二级预防的疗效， 缓释双嘧达莫与阿司匹联合应用对心肌梗死、 卒中或者血管性死亡的预防效果优于单独使

16、用阿司匹林。5.2.3 噻氯匹定类药物 噻氯匹定和氯吡格雷对心血管病的一级预防作用尚待评估。 噻氯匹定在加拿大美国噻氯匹定研究 （CATS） 中被用于卒中后的二级预防。 结果发现， 与安慰剂相比， 心血管事件降低了23。 噻氯匹定、 阿司匹林的卒中研究 （TASS） 发现， TIA和严重卒中后噻氯匹定可使脑血管事件减少， 出血的比例也较少； 但是发生嗜中性粒细胞减少症的患者占0.9。氯吡格雷因其安全性和1次/d的口服剂量，较大程度地取代了噻氯匹定。 在氯吡格雷及阿司匹林对于缺血性事件的风险评估 （CAPRIE）中， 氯吡格雷对卒中的二级预防作用与阿司匹林相似。 而在氯吡格雷用于高度动脉粥样硬化血栓形成风险和缺血稳定性的管理和预防试验（CHARISMA） 中， 联用氯吡格雷与阿司匹林与单独使用阿司匹林的作用相似。 在近期内有短暂性脑缺血发作或缺血性卒中高危人群应用氯吡格雷 （MATCH） 试验中， 联用氯吡格雷与阿司匹林增加了全身和颅内出血的危险； 而与单独使用氯