《疼痛基础知识》由会员分享，可在线阅读，更多相关《疼痛基础知识（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 疼痛 仅限辉瑞内部培训使用 3 主要内容 疼痛的基本知识 痛觉敏化的机理 术后疼痛治疗的简介 4 “疼痛是组织损伤或潜在 组织损伤所引起的不愉 快感觉和情感体验。” -1979年，世界卫生组织（WHO) 什么是疼痛 仅限辉瑞内部培训使用 5 疼痛是“第五生命体征” Phillips DM. JAMA 2000; 284(4):428-9. 体温 呼吸 脉搏 血压 疼痛 仅限辉瑞内部培训使用 6 认识神经系统 突触 轴突 囊泡 突触间隙 树突 受体 神经递质 神经原 神经突触 神经递质 受体、通道 兴奋、电 仅限辉瑞内部培训使用 7 认识神经系统 仅限辉瑞内部培训使用 8 血脑屏障是生理性 的
2、与代谢性的屏障 有选择性的转运系 统参与血液与脑的 信号转导 认识神经系统：血脑屏障 仅限辉瑞内部培训使用 9 仅限辉瑞内部培训使用 疼痛的生理 伤害性刺激（温度、化 学、机械等）在感觉神经 的外周感受器转化为动作 电位（转化） 伤害感受器、组织和炎症 细胞产生的一些物质可以 影响转导。包括缓激肽、 神经生长因子、前列腺素前列腺素 （PGPG），等等。 AMA module 1:pathophysiology of pain and pain assessment 2007. 10 转化 传导 感知 调节 疼痛的生理 仅限辉瑞内部培训使用 11 FC=Frontal cortices S=So
3、matosensory cortices PA=Parietal association cortex ACC=Anterior cingulate cortex 疼痛的生理 仅限辉瑞内部培训使用 12 疼痛的分类 急性急性 慢性慢性 伤害感受性伤害感受性 神经病理性神经病理性 混合性混合性 按疼痛持续的时间 少于3个月 按病理生理特征 转化 损 伤 持 续 存 在 ， 炎 症 ，导 致 神 经 元 细 胞 重 构仅限辉瑞内部培训使用 急性与慢性疼痛 急性 突发的、剧烈的、局限 的、锐痛 通常是可以自限的 可以伴有躯体症状（如出 汗、心率增加、血压升高 等） 慢性 可以是麻刺感、蚁行感 等，可
4、以是弥漫的 没有明显的开始与结束 疼痛的程度变化大 多合并心理与社会行为的 障碍 可以在慢性基础上急性发 作 Siddall PJ et al. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds). Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 3rd ed. Lippincott Williams Philadelphia, PA: 1998; Thienhaus O, Cole BE. Classification of pain. In: Weiner R. Pain Managemen
5、t: A Practical Guide for Clinicians. CRC Press; Boca Raton, FL: 2002. 术后疼痛与神经病理性疼痛 术后疼痛 神经病理性疼痛 组织损伤引起的 伤害感受性疼痛/混合型疼 痛 急性疼痛 由躯体感觉神经系统的损伤 和疾病引起 慢性疼痛 仅限辉瑞内部培训使用 15 伤害性刺激引起疼痛 疼痛的传导系统：传入神经纤维、脊髓背角神经元、上行及 下行传导纤维、丘脑、大脑皮质、边缘系 疼痛的分类 血脑屏障选择性地阻止血液中的物质进入脑组织 总结 I 仅限辉瑞内部培训使用 当伤害性刺激当伤害性刺激出现时出现时 局部局部产生疼痛刺激传入，外周及中枢产
6、生疼痛刺激传入，外周及中枢敏化敏化 炎症炎症反应与与全身应激反应反应与与全身应激反应 敏化 2，炎症反应与与全身应激反应 仅限辉瑞内部培训使用 17 前列腺素E（Prostaglandin E, PGE）的产生 环氧化酶（Cyclooxygenase, COX）是前列腺素合成的关键 酶 COX有同工酶COX-1与COX-2 在损伤、炎症等情况下，COX- 2诱导表达，是PGE的主要来源 DuBois RN, et al. FASEB J. 1998;12:10631073. 仅限辉瑞内部培训使用 18 COX-2/PGE 在急性疼痛中的作用 外周神经 脊髓背角2 背根神经节 疼痛 下行 调制
7、外周伤害感受器 传入 损伤1 中枢 外周 PGE PGE PGE COX-2 仅限辉瑞内部培训使用 19 COX-2/PGE 在急性疼痛中的作用 FC=Frontal cortices S=Somatosensory cortices PA=Parietal association cortex ACC=Anterior cingulate cortex 帕瑞昔布 仅限辉瑞内部培训使用 敏化 仅限辉瑞内部培训使用 损伤损伤 疼痛的强度疼痛的强度 10 8 6 4 2 0 刺激的强度刺激的强度 正常疼痛反应正常疼痛反应 痛觉异常痛觉异常 痛觉超敏痛觉超敏 Gottschalk and Smith
8、, Am Fam Physician 2001 21 痛觉超敏 仅限辉瑞内部培训使用 22 外周敏化（Peripheral sensitization） 神 经 突 触 兴 奋 性 升 高仅限辉瑞内部培训使用 23 中枢敏化（Central sensitization） 背角神经元背角神经元 传入神经末梢传入神经末梢 AMPA NMDA Ca+ Substance P Glutamate PKC (+) (+) (+) COX-2 诱导表达诱导表达 PGE2 (-) PGE2 Na+ PGE2 PGE2 (+) P P GABA Glycine 抑制性中间神经元抑制性中间神经元 (-) on
9、Glycine receptors AMPA = -amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid; GABA = -aminobutyric acid; NMDA = N-methyl-D-aspartate; prostaglandin E; PKC = protein kinase C Woolf CJ, Salter MW. Science 2000; 288(5472):1765-9. Woolf and Salter, Science 288: 1765-1768, 2000 仅限辉瑞内部培训使用 24 Immunology:
10、Telling brain about pain 静脉注射IL-1beta后中枢神经 系统COX-2以及PGE的 mRNA PGE 仅限辉瑞内部培训使用 25 动物实验表明，敲除中枢神 经元cox-2基因，外周炎症不 能诱导脊髓神经原COX-2表 达 痛阈明显升高 COX-2与中枢敏化 仅限辉瑞内部培训使用 26 COX-2与痛觉敏化 外周敏化 组织损伤引起COX-2的表达 PGE增加外周神经对伤害性刺激的敏感性 中枢敏化 外周的炎症导致中枢神经系统COX-2的表达 中枢神经系统COX-2表达引起PGE合成增加引起进一步的中枢痛觉 敏化 结果：痛觉超敏（hyperalgesia）以及触诱发痛
11、（allodynia） Woolf and Salter, Science 288: 1765-1768, 2000 Samad et al Nature 410: 471-475, 2001 仅限辉瑞内部培训使用 27 急性疼痛可以转化为慢性疼痛 仅限辉瑞内部培训使用 28 中枢神经系统产生的PGE 通过其不同受体产生不同 的效应 PGE的其他中枢神经作用 仅限辉瑞内部培训使用 29 敏化 组织损伤产生COX-2/PGE，参与外周敏化 炎症因子诱导中枢神经系统COX-2表达产生PGE， 参与中枢敏化以及其他功能，如应激反应 处理不当，急性疼痛可以转化为慢性疼痛，伤害性 疼痛可以转化为神经病理
12、性疼痛 总结 II 仅限辉瑞内部培训使用 术后镇痛不足 仅限辉瑞内部培训使用 1Warfield 83:1090 2Apfelbaum et al. Anesth Analg 2003;97:534 任何疼痛任何疼痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 严重疼痛严重疼痛 极重极重疼痛疼痛 疼痛程度疼痛程度 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 患者患者 (%) 19951 77 19 49 23 8 83 13 47 21 18 20032 31 术后镇痛不足 仅限辉瑞内部培训使用 32 手术手术 发生率发生率 (%) 腹股沟疝 12 CABG 44 开胸手术 52
13、 股腘动脉搭桥 23 骨盆创伤 48 髋关节置换术 28 胃肠道手术 18 截肢术 27-30 乳房切除术 48 术后持续疼痛 1. Niraj G，Rowbotham DJ. Br J Anaesth. 2011 Jul;107(1):25-29. 不同不同手手术术后持续疼痛的发生率术术后持续疼痛的发生率 术后持续疼痛（多为术后2月或以上）是见于10-50%患者的一 项重要问题 多种因素可促使术后持续 疼痛出现 术前疼痛的严重程度 神经损伤 社会心理因素 术后即刻疼痛的严重程度 特殊手术干预措施 手术范围 仅限辉瑞内部培训使用 33 最大程度镇痛 即刻、全程、无空白期、避免突发痛、防止慢性痛
14、 最小的不良反应 无难以耐受的不良反应 最佳的躯体和心理功能 安静时无痛，同时达到运动时的镇痛 最好的患者生活质量和满意度 术后急性疼痛管理目标 仅限辉瑞内部培训使用 34 程度分级法（VRS） 数字分级法（NRS） 视觉模拟法（VAS） Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker face pain rating scale） 疼痛的评估 仅限辉瑞内部培训使用 35 仅 限 辉 瑞 内 部 培 训 使 用 疼痛治疗的常用方法 药物治疗 局部麻醉/镇痛 心理治疗 物理治疗 手术治疗 其他 1. 阿片类药物 2. 非甾体类抗炎药 3. 局麻药 4. 抗抑郁药 5. 抗癫痫药 6. 其
15、他 Loeser JD, et al. Bonicas Management of Pain-3rd Ed，2001 36 仅 限 辉 瑞 内 部 培 训 使 用 通过减少cAMP，抑制Na 通道和Ca通道，减少离子 内流，从而降低痛觉传导 通路的神经元细胞膜兴奋 性，达到镇痛效果 DuPen A, et al.Pain Manag Nurs. 2007 Sep;8(3):113-21. 阿片阿片类药物作用于阿片受体，降低神经元类药物作用于阿片受体，降低神经元兴奋性兴奋性 37 仅限辉瑞内部培训使用 阿片类药物的副作用 恶心、呕吐 便秘 呼吸抑制 耐受和身体依赖 瘙痒 肌僵直、肌阵挛和惊厥 镇静和认知功能障碍 其他 成人手术后疼痛处理专家共识，2009 38 阿片类药物诱导的痛觉超敏 致敏 外周 传入 神经 增加兴 奋性神 经递质 的释放 致敏二 级神经 元 中枢神经 元重构 仅限辉瑞内部培训使用 39 阿片类药物阿片类药物诱导的痛觉超敏诱导的痛觉超敏 镇 痛 抗伤害性感受机制抗伤害性感受机制 超 敏 促伤害性感受机制促伤害性感受机制 发生晚，程度递增发生晚，程度递增 中枢敏化重要靶点：中枢敏化重要靶点： NMDANMDA受体受体 COXCOX- -2 2- -抑制抑制NMDANMDA诱发炎性因子诱发炎性因子 a a2 2受体受体 其它其它 发生早，效能稳定发生早
