冠心病合并高血压病用药

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1、表2 高血压患者的危险分层方案危险因素、 靶器官损 害和并存临床情况血压水平(mmHg)1级 S BP 140159或 DBP 90992级 S BP 160179或 DBP 1001093级 S BP180或 DBP110 无其他危险因素低危中危高危 12个危险因素中危中危很高危3个危险因素 或靶器官损害或 糖尿病高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危高血压患者抗栓治疗的目的是防止高危患者发 生血栓性血管事件,包括心肌梗死、 脑梗死和血管性 死亡等;在已经发生过血管事件的患者,预防再发生 类似的血管事件。 3 高血压患者阿司匹林抗栓获益的证据 在先前已经发生心血管事件或者心血管事件高危

2、 患者,已经显示低剂量阿司匹林能够明显降低脑卒中 和心肌梗死的危险。HOT研究是第一个证明在高血压 患者除了降压治疗以外加用阿司匹林获得有益效果的 临床试验,主要目标是评价抗高血压和抗血小板治疗 对于心血管事件发生的效果,来自26个国家的18790 例患者被随机分配到目标血压 90mmHg,85mmHg 或者80mmHg组,平均随访时间为3. 8年(范围3. 3 4. 9年)。9399例患者随机分配到低剂量阿司匹林组 (75mg/d) ,9391例患者分配到安慰剂组。结果与安慰 剂比较,阿司匹林降低严重心血管事件15% (P= 0. 03)和所有心肌梗死36% (P=0. 002) ,脑卒中没

3、有 变化,阿司匹林不增加颅内出血大发生率,但其他严重 出血事件增加了65%,严重出血事件增加主要与血压 控制不良的基础上应用阿司匹林有关。 由于既往患心血管事件的患者数量很少(1. 6% 先前有心肌梗死, 1. 2%先前有脑卒中,大约6%先前 有其他冠心病) ,HOT研究可被看作是一级预防为主 的研究。除了高血压以外, HOT研究人群大约16% 为吸烟者,8%患糖尿病。 HOT研究的亚组分析显示,血肌酐115mol/l ( 1. 3 mg/dl)患者心血管事件和心肌梗死下降更为 明显(每1000患者年分别减少13和7个事件) ,而且阿 司匹林不增加严重出血事件的危险。另外基线危险因 素个数越多

4、和血压水平越高,阿司匹林的获益也越大。 10年冠心病危险 15%的高血压患者降压治疗 减少心血管危险35%,在降压的基础上加用阿司匹 林进一步降低主要心血管事件15%。 4 高血压抗栓有关指南 英国高血压协会(BHS)在1999和2004年,欧洲 心脏病学会在2003年公布的指南中都包含阿司匹林 抗栓的内容,并且这些指南建议在所有高血压患者积 极进行血脂干预。一级预防:如果患者年龄 50岁,血压控制在 150/90mmHg以下,并且伴靶器官损害(如左室肥厚、 肾脏损害或者蛋白尿)、 糖尿病或者10年心血管疾病 危险 20%之一,使用阿司匹林75mg/d。 二级预防(包括2型糖尿病患者):已经存

5、在心 血管事件患者(如心肌梗死、 心绞痛、 缺血性脑血管疾 病、 外周血管疾病或者动脉粥样硬化血管疾病) ,除非 存在禁忌,所有患者使用阿司匹林75mg/d抗栓。 5 糖尿病与血栓 糖尿病损害内皮细胞功能,诱发或者加重动脉粥 样硬化;激活血小板;凝血物质的合成增加或者活性 增强;纤溶活性下降,和血液流变学异常。糖尿病动 脉粥样硬化病变炎症活跃,斑块更容易破裂,导致血 栓形成和血管事件。 美国糖尿病学会(ADA)推荐:在所有患糖尿病 和大血管疾病的成年人,使用阿司匹林治疗(75 325 mg/d);在年龄 40岁,患糖尿病,有一项或者多 项其他心血管危险因素的患者,考虑开始使用阿司匹 林一级预防

6、(75325 mg/d);在年龄21岁的患者 不要使用阿司匹林;年龄3040岁,有其他心血管危 险因素的患者,考虑使用阿司匹林治疗。 6 中国高血压指南与阿司匹林抗栓 基于英国和欧洲的高血压指南,结合中国高血压指 南中影响高血压患者预后的相关因素(表1)和高血压患 者的危险分层方案(表2) ,我们具体提出如下抗栓建议: 6. 1 所有表1中罗列的并存临床情况一旦出现,除非存 在禁忌,所有患者都必须长期或者终身口服阿司匹林。 6. 2 存在表1中罗列的靶器官损害患者,也应长期 口服阿司匹林。 6. 3 所有表2中罗列的高危或者很高危高血压患者 都应长期口服阿司匹林。 6. 4 低危患者没有必要口

7、服阿司匹林。 6. 5 中危患者如果存在2个主要危险因素(非糖尿 病) ,也应考虑口服阿司匹林。 6. 6 所有合并糖尿病的高血压患者都应长期口服阿 司匹林。 6. 7 阿司匹林的剂量75150mg/d。冠心病合并高血压病用药 那 开 宪 (首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心,北京100020)继美国预防、 检测、 评估与治疗高血压全国联合 委员会第七次报告(JNC 7)1, 2003年欧洲高血压协 会 欧洲心脏病协会动脉高血压治疗指南2以及2004年中国高血压防治指南(实用本)3公布以来, 对高血压病的防治及治疗观念有进一步发展。本文 重点讨论冠心病合并高血压病的降压治疗。21(总396)

8、 中国临床医生 2005年 第33卷 第7期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.1 高血压病与冠心病的相互关系 众所周知,高血压病(ET)最常损害的靶器官之 一是心脏,主要表现为左心室肥厚、 冠状动脉粥样硬 化、 心律失常及心力衰竭,冠状动脉病变是高血压导 致的全身血管病变的一部分。高血压在冠心病发生 发展过程中起着极其重要的作用。长期血压升高可 致左心室肥厚和心肌纤维化,使冠状动脉血流供应发 生障碍,也影响冠状动脉储备能力。由于血压持续升 高,机械压力,血管内皮功能受损以及血管紧张素

9、、 儿茶酚胺、 内皮素、 血栓素等血管活性物质共同作用, 促使冠状动脉内膜损伤、 血管壁增生肥厚、 脂质沉积、 致动脉粥样硬化斑块形成,导致冠心病的发生4, 5。流行病学研究显示高血压患者患冠心病危险是非高 血压的23倍,而且血压升高水平与冠心病发生率 呈线性相关。如冠心病患者合并高血压,高血压对冠 状动脉粥样硬化病变产生加速及恶化作用,高血压可 因心肌耗氧量的增加加剧了冠心病的发展,可发生心 绞痛,重者可致急性心肌梗死、 心脏性猝死的发生。 有人对冠心病合并高血压患者行冠状动脉造影发现 单支冠状动脉病变发生率明显高于未合并高血压的 冠心病患者,而多支血管病变者大多数患者均合并有 高血压,并发

10、现血压水平越高,发生2支或3支血管 病变、 慢性闭塞性血管病变及左主干病变也越多,说 明血压水平直接影响冠状动脉狭窄程度及范围6。有效降压可显著减少冠心病心血管事件发生率1, 2。2 冠心病合并高血压降压药物选择 2. 1 降压药物的种类和选择 目前临床常用的降压 药物种类为5类:利尿剂、 受体阻滞剂(BB)、 钙离子 拮抗剂(CCB)、 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血 管紧张素 受体拮抗剂(ARB) ,这五类降压药各有其特 点。对于冠心病合并高血压者选择降压药物原则如 下:如患者是稳定型心绞痛,降压药物宜首选BB或 CCB;如患者为急性冠状动脉综合征(ACS) ,降压药物 宜首选BB

11、及ACEI(或ARB);如为急性心肌梗死后患 者宜首选ACEI(或ARB)、BB及醛固酮受体拮抗剂,可 有益于延缓和改善心梗后心室重塑,纠正心功能不全。 BB在冠心病伴高血压患者治疗中有如下益处: 通过减慢心室率及负性肌力作用,降低动脉血压, 减少心肌耗氧量,改善心肌的血供; 降低作用于冠 状动脉粥样斑块上的机械应力,减弱局部血管的弹性 回缩效应,防止斑块破裂,从而降低ACS发生率及死 亡率; 具有广谱抗心律失常作用,减少恶性心律失 常及猝死发生。近年研究还表明BB有延缓及清除 动脉粥样硬化斑块作用1, 2, 7。CCB在冠心病伴高血压患者治疗中的益处为: 降压疗效及降压幅度较其他降压药强,长

12、期治疗血 压达标率高; 除有扩张冠状动脉作用外,还作用于 微小动脉,通过增加微循环血流和开放储备的侧支循环来改善心肌供血及抗心绞痛作用;CCB具有延缓 动脉粥样硬化斑块发展的作用8, 9。ACEI(或ARB)在冠心病伴高血压患者治疗中的 益处: 改善及恢复血管内皮功能,抑制神经激素的 激活,扩张血管,降低血压; 调节内源性纤溶,防止 血栓形成; 防止心脏重塑,改善心脏功能,并有抗动 脉粥样硬化作用1, 2, 7。醛固酮受体拮抗剂在冠心病合并高血压患者治疗 中的益处:改善心脏内皮功能,对抗醛固酮所致心肌及 血管纤维化作用,有效防止和逆转心肌纤维化、 心肌肥 厚及心室重塑,从而改善心脏舒张及收缩功

13、能1,2,10。2. 2 血压达标值 冠心病伴高血压者血压控制需更 严格,并强调要达到目标血压。目标血压为:应使血 压降至140/90mmHg以下。合并糖尿病或肾病 130/80mmHg。对于老年及老年单纯收缩期高血压 者,应使收缩期血压降至150mmHg以下3。单味降压药物仅使30%的高血压患者血压达 标,对于大部分患者(2级以上高血压或患者血压水 平超过目标血压20/10mmHg)要使血压达标需应用 两种或两种以上降压药物13。降压药物的有效联合应遵循A ACEI(或ARB) B (BB) /C (CCB)D (利 尿剂)法则。当两种降压药物联合应用时应遵循A (或B) +C (或D)组合

14、原则。如三种降压药物联合 应用时应遵循A +C +D组合原则。联合应用只有遵 循AB /CD法则,才能最大限度内达到目标血压,达到 靶器官保护作用。 3 冠心病伴高血压降压应注意的问题 3. 1 降压应注意血压的“J形 ” 曲线 必须明确降低血 压并非越低越好。心脏的冠状动脉血供依赖于舒张 压,舒张压的高低对心脏供血是十分重要的。研究表 明对于冠心病患者尤其是老年人,舒张压与冠心病危 险呈J形曲线,当舒张压降至某一水平(J点)以下时, 心肌供血减少,可增加冠心病患者的心脑血管事件发 生率。I NVEST研究表明舒张压的J点为70mmHg,故 在降压过程中,勿使舒张压降至70mmHg以下。 3.

15、 2 注意对凌晨高血压的控制 由于人体内神经体 液因子分泌(儿茶酚胺、 肾素、 肾上腺素、 血管紧张素 、 去甲肾上腺素及醛固酮等)有其自身的节律规律,即清 晨610AM这些神经体液因子活性最高,随后逐渐下 降,夜间至凌晨3时降至低谷,尔后逐渐升高11。这些神经体液因子可以使水钠潴留、 血容量增加、 外周血管 收缩、 心率加快、 血小板聚集,促使动脉粥样硬化斑块 破裂。故610AM时段血压骤升,收缩压以3mmHg/ h,舒张压以2mmHg/h速度上升,由于血压升高,易致 靶器官损害及心脏血管事件发生。如能对凌晨高血压 进行有效控制,将有益于靶器官保护,可大大减少心脏 血管事件的发生。为此宜选择

16、24小时全程平稳降压 的药物,选择1日仅服1次、 具有高平滑指数、 降压谷/31 中国临床医生 2005年 第33卷 第7期(总397) 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.峰比值大于50%的降压药物。 3. 3 应重视对冠心病危险的综合治理 研究表明冠 心病合并高血压患者降压所带来的益处远不如单纯 高血压患者降压所带来的益处,这说明冠心病合并高 血压患者仅有效降压是不够的,要控制冠心病多重心 血管危险是十分重要的。冠心病多重心血管危险除 高血压外,吸烟、 糖尿病、 高血脂等是其主要心血管危 险,对这些危险因素的控制尤其是对血脂的严格控制 是十分重要的。近年公布的ASCOT试验是针对无明 显血脂异常伴至少3种心血管危险因素