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1、!述评!收稿日期“ # $ $ % ? A D E C B F ; F B F G 4 HIJ 1是一种双侧慢性眼表疾病4病因不清4可能与特应性有关4有环境和种族倾向K特应性个体对环境中普遍存在的抗原可以发生反应K主要的特应性疾病包括湿疹2哮喘和寻麻疹KHIJ主要影响儿童和年轻的成年人4在春季最为常见4故将其称为L春季M角结膜炎K受累的患者多表现为搔痒2流泪2畏光和粘 性分泌物K该病具有L自限性M KN流行病学HIJ是一种双侧性的结膜慢性炎症4常见于儿童和年 轻的成年人K -岁以下或- $岁以上的个体比较少见O % PK大约3 $ Q的HIJ患者在% % R# $岁4 % / Q在# % R-
2、 $岁4 3 Q在- $ 岁以上K在青春期以前4男女之比为#或- S% K青春期后女性患病率增加4 # $岁的患者4男女之比接近% S% K严重期多在- R% $岁K青春期左右开始消退K上述性别相关性和青春期后缓解的特征提示4 HIJ的发生受激素水平的影响K有研究证实4在HIJ患者结膜的嗜酸性粒细胞上存在有性激素受体O # PKHIJ的发病具有季节性4但有小部分患者常年发病K伴随HIJ的疾病有圆锥角膜和特应性白内障KHIJ可以发生于世界各地4包括所有种族K但在酷热和干燥地区发病率较高4如西非2地中海2巴尔干半岛4以及印度2中美和南美地区K在某些地区4 HIJ占严重眼科疾病的- Q7而在北欧和北
3、美地区4其发生率大约为% T 0$ $ $例眼科 患者O - PK在温暖的气候4发病率增加4其原因可能与此气候下花粉和其他变应原的相对浓度增高有关K在热带地区4疾病的季节性不太明显K但是4相当多研究工作也来自于寒冷地区的发病人群4如英国和其他北欧国家O PK有人认为这些地区的发病可能起因于易感人群迁徙的结果K这也提示4疾病的发生受遗传和环境#种因素的影响K有证据表明4非洲人群角膜缘型HIJ受遗传因素的影响K另外4已有在一个家族有多人发病的报告K然而4到目前为止4还没有有关HIJ和某一基因型相关联的遗传学研究KHIJ大多是一种自限性疾病4其临床病程# R% $ ? K结膜的改变最终会消失4遗留一
4、些无症状的瘢痕K在某些罕见病例4 HIJ有时会转变成特应性角结膜炎* ? B , U F CA F B F G 4 :IJ 1 KV ? = BO 0 P对% # $例患者的随访结果显示4大 约有# / Q的患者有视力下降KW免疫学和免疫病理学W 9 N免疫学机制目前认为HIJ是一种变应性疾病4其中可能涉及多种机制K一般认为4X Y Z介导的超敏反应是其最基本的发病机制KHIJ具有季节性4多伴随其他变应性表现4在病变组织中含有大量的肥大细胞和嗜酸性粒细胞4在血清和泪液中具有高水平的特异性X Y Z 4泪液中肥大细胞和嗜酸性粒细胞来源的介质水平增高4轻度患者对肥大细胞稳定剂具有良好的治疗效果K所
5、有这些事实提示4HIJ属于特应性疾病K然而4某些证据表明4X Y 介导的反应2嗜碱性粒细胞性超敏反应或迟发性超敏反应也可能参与HIJ的发生发展O 3 4 / PK一种或多种环境变应原可能是其超敏反应的触发原因4一般食物作为变应原的机会很少K另外4在所谓的L特应性M和L非特应性M患者之间并未发现存在组织学或组织化学的差异O ( PK在HIJ的结膜组织中存在有 #型淋巴细胞O . PK这些细胞可以产生介导HIJ许多组织病理学改变的白细胞介素K如前所述4变应性个体具有对环境变应原敏感的遗传倾向K 和 #亚群淋巴细胞之间活化的失衡可造成 #型细胞的过度活化4从而导致对粘膜经常接触抗原的过度反应性K肥大
6、细胞在HIJ的发生和发展过程中起着关键性作用K它不仅作为X Y Z和非X Y Z介导反应中的效应细胞4还可作为疾病过程中细胞外基质转化的调节性细胞K肥大细胞除释放预先形成和新合成的介质外4还可释放其他细胞因子4刺激纤维母细胞的活性4从而导致上皮细胞的过度增殖K体外实验证实4组织胺对结膜纤维母细胞也具有刺激作用4因此可以增加型和_型前胶原的合成K许多证据提示4HIJ及其急性发作是由非特异性刺激4如炎热2风和太阳辐射所触发或恶化K这些因素在疾病的发展过程中起着关键性的作用K因此4有人将光敏感视为其中的一个致病因素K然而4临床和组织病理学特征提示4HIJ的主要发病机制是X Y Z或辅助淋巴细胞介导的
7、反应4 导致产生特异模式的白细胞介素K正如其他变应性疾病一样4目前还难以确定单一准确的触发因素KHIJ在炎热天气下比较严重4提示除非特异性的环境因素外4感染性因素在变应性致敏过程中可能起着辅助性的作用KW 9 W免疫病理学组织学研究显示4HIJ球结膜和睑结膜上皮层和实质层发生下述改变“ * % 1上皮层发生增殖和变-0%眼 科 新 进 展# $ $ #年3月第# #卷第-期 a b cde fg h i j i k l mn l o n l 9 # #pn 9 -q r s b# $ $ #性改变! “ # $实质层出现显著的细胞浸润! “ % $结缔组织增生患者的结膜对组织胺刺激发生反应的阈
8、值出现了降低这提示9:;患者结膜存在非特异性的反应增强患者泪液组织胺水平的持续性升高即使在无刺激因素存在的情况下患者结膜基质和上皮层肥大细胞数量的增加也可能解释了长期眼睑摩擦所导致释放组织胺的恶化效应可能是一种主要在眼部表达的全身性疾病所有阶段细胞浸润的特征性成分0 * # 1结膜炎症的显著特征 *表达增 加这提示嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞选择性发生了跨越血管内皮层的迁移 M $ ,嗜酸性粒细胞过氧化物酶和嗜酸性 粒细胞来源的神经毒素$来发挥作用 M都可抑制角膜上皮的迁移能力0 * O 1患者泪液高浓度的4 ; M与疾病的严重程度呈密切关联性可作为检测治疗效果的有用指标患者的血清中也发现存在较
9、高水平的4 ; M和嗜酸性粒细胞来源的神经毒素患者的结膜基质层几乎都存在Q淋巴细胞, R淋巴细胞和浆细胞 S NTQ细胞和; S -TQ细胞 S NT细胞和; S -T细胞之间的比例可能根据疾病的不同阶段而有所变化0 * - 1 S N和; S -#种细胞的比例为#)% U* 而在上皮层两者之间的比例相等0 * / # + 1 X 5 $0 # * # # 1 X 5增加嗜酸性粒细胞的数量2 V %增加肥大细胞的数量组织中发现的浆细胞其2 3 W, 2 3 =, 2 3 * ,2 V # ,2 V O和Q 5 最重要的组织学改变之一是结膜结缔组织的过度 生长从而形成大而无蒂状的乳头 纤维组织增
10、生不太明显主要表现为上皮层的向下生长和过度生长形成% + )N +层的上皮塞的巨乳头中存在_型和型胶原的沉积增加,生长因子“如Q W 5 , 5 W 5 , M S W 5和Q 5 $的表达增加0 # ( 1的组织胺及其代谢产物也发生了改变可能具有生长因子的作用以增加纤维母细胞的生长和迁移刺激前胶原的产生应与其他变应性结膜病相鉴别患者 具有典型的体征Z睑结膜铺路石样反应,盾形溃疡, bB C J I C Q C J H E点以及其他征象首先相鉴别的疾病是 Q C J H E点! ? !A实验室检查典型895的诊断非常容易“但对于某些非典型病例则具有一定的困难!下述试验和检查措施可能有助于诊断!
11、变应性试验可用于特应性或全身性变应性疾病“有时也可用于顽固性895患者!B $ 1 % += C 在一项合作性研究中“发现D E例895患者中F G例对其环境中的多种普通变应原存在有致敏!A H I结膜细胞学结膜刮片有助于变应性眼病的诊断!正常人结膜不含有嗜酸性粒细胞或嗜酸性颗粒!因此“在结膜刮片的: - % J$ 5患者结膜活检标 本中类胰蛋白酶阳性7糜蛋白酶阴性型肥大细胞# M5N型细 胞6和类胰蛋白酶阳性7糜蛋白酶阳性型肥大细胞# M5N .型 细胞6的分布进行了研究“结果显示 E 发现895患者的血清和泪液中K , S的水平高于正 常!泪液中类胰蛋白酶的水平可以反应肥大细胞参与变应性眼
12、病的程度!T 0 1 + 0 $等= P G 对正常人7 895患者7其他变应性眼病或非变应性炎症性疾病患者在未受刺激情况下泪液类胰蛋白酶的水平进行了检测!另外“也检测了普通变应原7滴入化合物F C U C Q或揉眼刺激后泪液类胰蛋白酶水平的变化!发现变应性眼病患者非刺激性泪液类胰蛋白酶水平剧烈增高V而特应性个体在眼局部使用变应原和化合物F C U C Q “或正常个体在使用化合物F C U C Q刺激和揉擦外伤后“仅出现轻微的增高!类胰蛋白酶是肥大细胞参与疾病过程的前兆!因此“测定其水平可以作为肥大细胞参与春季结膜炎和其他变应性眼病的有用指标!在干燥性角结膜炎患者“泪液乳铁蛋白和溶菌酶的浓度
13、发生下降!G L C C年“W 5患者泪液中的乳铁蛋白浓度也发生下降“但溶菌酶水平却保持正常水平!这种乳铁蛋白下降而溶菌酶正常的水平偏离模式可能是895和: ; 5的独特现象“其原因有待进一步研究!Z治疗首先且最重要的是“医师应知道该病为自限性疾病“通常具有良好的结局!必须避免造成医源性疾病!类固醇激素对于控制局部的炎症反应具有较好的疗效“但临床医师常常低估了长期过量用药的并发症“如白内障7青光眼和诱发感染!对该疗法的危险性和益处应仔细地向患者或患儿父母作详细解释“以便作出明智的选择!Z H I一般措施一般措施主要是改变895患者的环境!尽管该措施不但昂贵7耗时“甚至没有可能性“但对于患者脱离
14、各种潜在的变应原和长期的稳定非常重要!必要时“应请变应性病医师参与治疗方案的制定“特别是顽固性895患者!有经验的变应性病医师常进行某些变应性试验等专业性检测工作“以提供改变环境的相应信息!患者的家庭必须明白改变环境对患者的长期益处!有时“需要移去昂贵的家具7安装空调或空气过滤装置7处理家庭宠物等!但是“不要过分强调或夸大上述措施的预防效果!对任何患者“都应尽量避免接触或暴露某些非特异性触发性因素“如阳光7风吹和汗水!免疫脱敏疗法对于严重7仅对少量且明确的变应原致敏的患者可以获得一定的效果!但对于一般患者并不能获得理想的效果“甚至无效!冷服和冰袋可提供暂时性的缓解!某些患者发现闭睑后症 状 会
15、 得 到 一 定 的 缓 解!同 样“闭 合 疗 法# . . ) 0 $ - 2 %1 % + 磷酸二脂酶的活性升高细胞内的: ;S I P I C B : L !酮咯酸是第一个证实对变应性眼病有效的眼科用 非甾体类抗炎药!有人将/ $ * +,-#环孢霉素;做为严重789患者的首选药物? 1 V “ 1 A!可季节性或常年性使用“开始.次+-#“逐渐降低到疾病静止期的#次+-#!经过#个周 期的治疗后“几乎可以停止使用皮质类固醇激素“单纯使用肥大细胞稳定剂就可以控制疾病的症状!局部使用环孢霉素;后“在血清内并未检测到该药物的存在!但是“应注意的 是“药物的配方多具有局部刺激性“偶尔伴有角膜
16、上皮的轻度病理改变!4 5 W辅助药物有时可以局部使用粘液溶解剂以稀释或溶解789的粘稠的分泌物!可以使用# $ %/ $ * +,-#碳酸钠G单水L和其他酸性稀释液!也可使用# $ $ * +,-#乙酰半胱氨酸来控制粘液的形成“已证实该药具有一定的效果!局部用血管收缩剂可以暂时性减轻结膜水肿和充血“以缓解症状!角膜上皮缺损G盾形溃疡L属于萎缩性病变!对于常规的治疗措施“包括润滑剂(包扎和软性接触镜“效果较差!角膜上皮缺损的时间越长“发生基质层溃疡和永久性角膜瘢痕的可能性就越大!有效的治疗方法是首先需要局部使用皮质类固醇激素以暂时性控制眼部炎症“然后再使用前述的方法或去除表层混浊以促进再上皮化!参考文献#9 I N S NX Y 5Z P E B S E K SI J E P K B CR E P B S I : I K N K : S H H S H M )BP E S P
