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1、医院经营医院管理论坛 2011年第10期 第28卷 总第180期14医保超支与分解住院的原因及对策刘 娟 中国医科大学人文社科学院 李系仁* 周士金 中国医科大学附属第一医院近年来，在众多实行单病种总额预付制的医疗机构里，尤其是大型综合性医院，出现了比较突出的两个问题 ： 医保超支和分解住院。前者加大了医院的医保费用支出，影响了医院的正常经营发展，增加了医院的财务压力，同时它直接影响医院的医疗行为，导致医疗服务质量降低，最终损害患者利益。后者是一种严重违反医疗保险规定的行为，它加大了医保基金的支出，影响医疗保险制度的可持续发展，同时加重了患者的经济负担1。医保超支和分解住院的出现，使得医院、患
2、者、医保中心三方的利益不均衡，凸显了许多医患矛盾，因此如何合理解决这两个问题具有重要的现实意义。本文基于文献的综合分析，对产生两种现象的根源性因素及相关的政策建议做一简单阐述。操作性定义医保超支 ： 主要是指定点医疗机构根据单病种定额收费标准对医保病人收取医疗费用后，超出定额的这部分费用，由医疗机构承担。分解住院 ： 主要是指医院在住院患者尚未痊愈的前提下，为病人办理多次摘要本文基于文献的综合分析， 对产生医 保超支和分解住院两种现象的根源性 因素进行系统分析， 提出加大政府对 卫生的投入力度、 着重改革医保支付 方式、调整医保药品和诊疗目录、加 强医院自主控费管理， 加快建立平等 的博弈平台
3、五项相关的政策建议。出院、住院手续的行为2。即医院对病人实施治疗后，当医疗费用临近病种定额时，医院为了规避医保超支的风险，让病人反复住院，实际上是多收患者一次“门槛费” 。原因分析共同原因 由于医疗消费的质和量主要是由医院决定的，而医保中心对医院的控制又是通过选择合理的医疗费用支付方式来实现。因此，费用控制的关键在于医疗保险费用的支付方式。而当前，现有的支付方式在减少不必要卫生服务、鼓励提供优质服务、供方协调和操作弹性等方面的改善作用有限3。尤其，现在我国许多地区住院医疗费用的支付方式是按病种定额付费。它是根据某病种在医疗机构平均总住院费用的测算结果，结合合理诊疗需要、当地经济水平和物价上涨指
4、数，确定出该病种的固定收费标准，划分政府补助和个人付费的相应数值，预先交费的一种医保支付方式4 。 它容易诱导病人住院，分解住院次数。而对应这种支付方式出台的医保支付政策，即医院根据病种固定收费标准对病人收取医疗费用，超出部分由医院承担，却是导致医院出现的“相对亏损”所谓政策性超支现象的原因。因此，医保支付方式是导致医保超支和分解住院最根本的原因。二者的依附关系，使前者必然导致后者 从操作性定义看，医保超支与分 作者邮箱： * 通讯作者：李系仁医院经营医院管理论坛 2011年第10期 第28卷 总第180期15解住院俨然是一对依附性很强的衍生问题，即只要存在医保超支，就一定会出现分解住院。因为
5、分解住院是医院针对医保支付政策做出的“自卫”行为，也就是说要想遏制分解住院，就必须从医保制度本身入手，尤其是医保支付制度，从根本上减轻医院因过重的医保超支而面临的财务压力。具体原因 第一，政府投入相对不足、医疗费用增长过快，加大医疗机构超支缺口。 1978年2008年期间， 财政卫生支出的平均增长速度为 10.56%，略高于 GDP 和财政总支出的平均增长速度，分别占 9.80% 和 8.38%。自2004 年开始，财政卫生支出增长速度为 22.38%，明显高于 GDP 和财政总支出的平均增长速度，分别占 11.01% 和15.41%。财政卫生支出在卫生总费用中的比例也在逐年增加。虽然财政卫生
6、投入的绝对数在逐年上升，但是其占国家财政支出的比重并没有明显增加，大约为 1.10%-1.20%，长期固化的财政支出并未得到明显改善，财政支出和财政卫生支出的结构性问题容易被财政支出规模的不断增大所掩盖5。在政府投入相对不足、医疗费用过快增长的情况下，对医疗机构的政策补偿也就相对减少，从而加大了医疗机构医保超支的缺口，使得分解住院的现象越发严重。第二，基本药品目录涵盖较广，药品报销医院等级明显，大医院医保超支越发严重。 2009年8月我国出台了国家基本医疗保险药物制度，各省市相继对医保的药品目录进行了较大的调整。即许多原本属于丙类范围的药品转变为甲类或是乙类部分自费的药品，属于乙类范围的药品转
7、变为甲类药品。在治疗方案不变的情况下，病种定额显然“瘦身”了，加之医院对药品目录维护和对医生的宣传教育不及时，就加大了科室和医院的医保超支。药品目录中的许多药品在医保结算时受医院等级限制，医保报销比例不同。如“阿托伐他汀” ，北京地区限二级以上医院使用，社区卫生服务机构使用此药，其费用 100% 由个人负担。因此许多患者为了能报销药费，就往大医院就医，结果导致患者集中到大医院的比例从 60% 上升到80%，大医院总体医保超支越来越多。第三，疾病谱的复杂多变，增加病种定额的测算难度。社会、经济与卫生事业的发展提高了居民的总体健康水平，提升了医疗服务水平，改善了医疗服务设施，健康与防病知识的普及促
8、进了居民的健康状况，提高了社会疾病控制能力，降低了传染性疾病的比例。但随着我国进入老龄化社会，疾病发病机理的复杂程度不断增加，一些慢性非传染性疾病如心血管疾病、糖尿病等已成为危害居民健康的最主要疾病。疾病谱的复杂多变，会导致医疗行为发生变化，使原本既定的治疗方案发生改变，这无疑增加有关部门对病种定额的测算难度，使病种定额不再反映疾病的实际治疗成本，从隐性层面加大了医院医保超支的可能。第四，医院费用控制管理较弱，仍存在诱导需求。从医疗卫生领域整个产业链来看，不管是上游还是下游，医院都是强势一方，有充分的话语权6。医院在费用控制中的立场和态度决定医疗行为是否合理，而合理的费用控制是建立在对患者进行
9、治疗时选择合理医疗行为的假设条件上。但目前，由于医院大型检查设备的购入、医生开出的大处方，使得医院对医疗费用的控制非主动，仍然存在诱导需求，导致不必要检查和不合理药费的增加。因此，从医院自身层面大大增加了医保超支和医保患者住院次数。对策与建议加大政府对卫生的投入力度，立在“促和谐” 加大财政卫生投入，其目的是敦促在一个社会、文化和经济多元化的区域内，通过政府主导来完善卫生服务系统的功能与绩效，并通过居民健康状况的改善来促进经济的增长与社会和谐5。因此，依据我国财政收入增长的速度与规模，在财政卫生支出规模所占 GDP 与财政支出的比例相对较低的情况下，增加政府财政卫生投入的潜力还存在较大空间，这
10、需要采取相关措施来保障财政卫生支出的不断增加。如建立稳定与可持续的财政卫生投入机制，拓展政府卫生筹资能力以保障财政卫生投入，加强政府卫生投入的监督与评估。着重改革医保支付方式 医保支付方式的改革不仅关系到医保费用、医疗费用能否得到有效控制，而且关系到医保基金收支平衡，关系到医院的经费补偿和医疗行为。2009 年 4 月 6 日， 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见指出 ： 要强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制7。首先，以总额预付制为基础，进行预付制与后付制的有机组合。采取总额预付制有利于
11、从宏观上控制卫生费用的增长规模，而且有一定的弹性，对微观上医疗服务的质量影响较小，与后付制的支付方式结合，可以取得较好的效果。就一般情况而言，混合支付方式优于单一方式，大多数支付方式与其他方式配合，以消除某单一方式的负面效应而保留综合优势8。其次，多样化管理。选择医保支付方式，结合合理诊疗需要、当地经济水平和物价上涨指数，考量医院的实际经营状况，从制度、政策上给予医院更大的空间，从根本上解决医院医保政策性超支的后顾之忧。如根据各种医疗服务的特点，选用不同的支付方式 ： 对特殊的疑难病症采用按服务项目付费 ； 对诊断明确、治疗方法相对固定的病种实行按病种付费 ； 对床日费用变动较小、床医院经营医
12、院管理论坛 2011年第10期 第28卷 总第180期16位利用率高，难以通过延长住院天数来增加费用的疾病采用按床日费用付费。还可根据医院提供的住院病例来细化支付标准，按病人住院天数分段给付，如住院 10 天以内、10-20 天、20-40 天、 40 天以上各设定一个标准。病人住院天数不同，适用不同的给付标准。这样医院就没有分解住院的必要，并针对出现的问题及时改进，让医院的趋利行为得到遏制。第三，加强配套政策的支撑。医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套措施的支撑9。如完善区域卫生规划，明确各级医疗机构功能定位，强化分工与合作，建立有
13、序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用 ； 完善公立医院补偿机制，加强医院成本核算和成本管理，推参考文献1 朱俊生.以体制改革遏制 “分解住院” J.中国卫生人才， 2009,(10):60-612 蒋黛， 李明.分解住院分走了谁的利益？N.西安日报， 2010,6,12(6)3 Mechanic RE, Altman SH. Payment reform options: Episode payment is a good place to start J. Health Affairs, Web Exclusive, 2009, 28(2):262-2714 梁婧， 陶红兵， 郭淑岩，
14、 等.医疗保险的不同支付方式对实施临床路径的影响J.中华医院管理， 2010,26(10):739-7425 王小万， 刘丽杭， 冯芮华.我国政府卫生投入的特点与评价J.中华医院管理， 2011, 27(1):2-56 陈颀.上海市医院补偿机制研究D.上海 ： 上海交通大学， 20087 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 209.3.178 郑大喜.医疗保险费用支付方式的比较及其选择J.中国初级卫生保健， 2005,19 (6):6-99 谢春艳， 胡善联， 孙国桢， 等.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验J.中国卫生经济， 2010,29(5):27-29动医疗服务价格体系
15、改革 ；建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病分类体系，建立科学的临床路径 ； 医保支付方式改革与质量控制、考核评估相结合，兼顾费用控制与质量提高，防止因费用控制而降低服务质量 ； 建立动态的医保定点协议管理，加强信息披露与公示，促进医疗机构之间的良性竞争。调整医保药品和诊疗目录，旨在“保基本” 建议有关主管部门根据国家经济水平的发展、医学科技水平不断发展，医疗设备的不断更新，国家人口老龄化的趋势，按照国家对基本医保确定的“低水平、广覆盖”精神，因疾病谱变化导致就医需求的变化，适时调整医保目录，将确实属于基本医疗的技术服务项目和药品列入基本医疗范围。结合“保基本、强基层、建机制”的要求，取消药品的医院等级限制，增加民众医保就医的相对选择。加强医院自主控费管理 加强医院管理，改变医院收入结构，加强对收费单元中药品收入、检查化验收入占业务收入比例等指标的考核，缩短检查报告周期，尽量减少手术中使用昂贵材料和术前住院天数，以减轻病人费用负担。加强科室的费用控制意识，杜绝“以药养医”现象，引导科室依靠自身的合理医疗行为建立长久的声誉优势和口碑，以此实现其长期收入最大化目标。加快建立平等的博弈平台，意在“广舆论” 建议有关部门尽快搭建有关各方利益能够平等博弈的平台，以动员更多的社会力量参与医保制度的设计和政策制定，使相关政策真正兼顾各方利益，最终真正保证患者以最小的成本获取最大的利益。
