医用辐射Date1一、医疗照射的正当性判断（ICRP103、105、73；GB18871-2002）Date2• 医疗照射在本质上是患者在不同程度知情 同意情况下自愿接受的，患者个人同时是 直接健康利益和辐射危害的受体 • 确保对患者利大于弊，净效益为正，是医 疗照射的首要目标，同时应恰当地考虑到 对放射工作人员和其他人员的辐射照射危 害 • 由于医用辐射实践的独特性质，对患者的 医疗照射，需要采取与其他计划照射情景 不同的、更加细致的正当性判断方法 Date3正当性判断的三个层次• 第一层次：医疗活动中恰当地应用电离辐 射被认为益处多于危害，当前已将其正当 性视为理所当然的 • 第二层次：一个确定的放射诊疗程序的总 体正当性判断 – 专业团体或主管部门的判断 • 第三层次：某一医疗程序用于单个患者的 正当性 – 医疗从业人员的判断Date4一般原则• 医疗照射均应有足够的净利益，在能取得相 同净利益的情况下，应尽可能采用不涉及医 疗照射的替代方法，在无替代方法时也应权 衡利弊，仅当证明医疗照射给受照个人或社 会所带来的利益大于可能引起的辐射危害时 ，该医疗照射才是正当的 • 对于复杂的诊断与治疗，应注意逐例进行正 当性判断。
• 随着医疗技术与水平的发展，对过去认为是 正当的医疗照射，应当重新进行正当性判断 Date5一般原则• 所有新型医疗照射的技术和方法，使用前 均应进行正当性判断； • 已判断为正当的医疗照射类型，当取得新 的或重要的证据并需要重新判断时，应对 其重新进行正当性判断 • 通过正当性判断的所有新型医疗照射技术 和方法，使用时，应严格控制其适应证范 围，拟用于新的适应证时应另行实施正当 性判断 Date6诊断检查的正当性判断 • 应掌握好适应证，并考虑有关的准则，正 确合理地使用诊断性医疗照射，尽量以胸 部X射线摄影代替透视检查 • 应根据临床目的和患者个人特征对其进行 正当性判断 • 如果某一项程序通常被判定为不正当的， 在特殊情况下又需要使用时，应逐例进行 正当性判断 Date7诊断检查的正当性判断• 最常见的未经过正当性分析的检查事例 –入院、手术或分娩前，在没有（或不充分） 症状表明疾病累及心脏或肺部的情况下，进 行常规胸部X射线摄影； –对无症状的事故伤员进行头颅X射线摄影 • 医疗机构应严格执行检查资料的登记、保 存、提取、借阅和检查结果互认制度，执 业医师和有关医技人员应尽可能使用与计 划照射相关的患者先前已有的诊断信息和 医学记录，不得因资料管理、转诊等原因 使患者接受不必要的重复检查。
Date8诊断检查的正当性判断：育龄妇女 • 对育龄妇女进行核医学诊疗、腹部或骨盆部位X射 线检查之前，首先应问明是否怀孕，了解月经情 况 • 为减少胎儿受到意外照射的机会，ICRP建议在放 射诊疗科室候诊区醒目地张贴如下内容的告示： –“如果您已经怀孕或可能怀孕，请您在进行X线检查（ 或核医学检查、治疗）之前告诉医师或放射科（核医学 科）技师” • 对月经过期的妇女，必要时做妊娠试验予以排除 ，除非有确实证据表明其未怀孕，均应当作孕妇 对待Date9诊断检查的正当性判断：育龄妇女• 对于已怀孕或可能已怀孕的妇女 –除非临床上有强有力的临床指征，应当尽力避 免施行核医学诊疗和可能引起其腹部或骨盆受 到照射的X射线检查，考虑其他采用不涉及电离 辐射的替代方法的可能性； –如果确需进行，应事先告知其健康影响，周密 安排程序，采取最优化的防护措施, 最大限度 地避免或减少电离辐射对胚胎和胎儿的影响Date10诊断检查的正当性判断：儿童• 对于患病儿童进行诊断时，应优先考虑非 电离辐射检查方法，严格掌握儿童X射线 诊断适应证 • 是否进行X射线检查应根据临床实际需要 和防护原则进行分析判断，确有正当理由 方可进行，并采用专门适于儿童的设备和 技术条件，对辐射敏感器官（例如性腺、 眼晶体和甲状腺等）提供恰当的屏蔽。
Date11诊断检查的正当性判断：儿童• 仅当有明显的临床指征时才可以对儿童施行 放射性核素显像 • 并应根据受检儿童的体重、身体表面积或其 他适用的准则减少放射性药物服用量 • 还应尽可能避免使用长半衰期的放射性核素 Date12群体检查的正当性判断 • 涉及医疗照射的群体检查的正当性判断，应考 虑通过普查可能查出的疾病、对被查出的疾病 进行有效治疗的可能性和由于某种疾病得到控 制而使公众所获得的利益 • 只有在国家卫生部门认定，在特定年龄段有较 高的发病率、早期疾病确诊有较高的效能、被 筛查人员接受的照射量较低、以及早期治疗有 效并易于进行、且具备较高的利益/危险比的情 况下，才可对无症状的患者进行筛查 • 筛查中涉及的所有因素都必须定期审查与再评 估如果不再满足肯定的标准，就不应继续实 施筛查 Date13群体检查的正当性判断• 正确运用的例子 –在疾病高发人群或社区进行X射线摄影以发现 结核病； –对年龄超过50岁的妇女进行乳腺X射线摄影以 早期发现乳腺癌； –在胃癌高发国家通过造影荧光透视筛查胃癌 Date14群体检查的正当性判断：中国• 不得将核素显像检查和X射线胸部检查列入对无 症状儿童体检的常规检查项目。
• X射线诊断的筛选性普查应避免使用透视方法， 使用便携式X射线机进行群体透视检查，应当报 县级卫生行政部门批准 • 在省、自治区、直辖市范围内进行放射影像健 康普查，应当报省级卫生行政部门批准 • 跨省、自治区、直辖市或者在全国范围内进行 放射影像健康普查，应当报卫生部批准Date15二、诊断参考水平/医疗照射指导水平 （ICRP105, 支持性导则2）Date16• 在应用患者辐射防护的最优化原则时，患者同 时是危害和利益的受体，受到的辐射剂量主要 取决于临床需要 • 与职业照射和公众照射不同，对患者的个人剂 量约束是不适用的，因为这样做可能影响患者 的诊断或治疗效果，使得弊大于利 • 对患者所受照射需要实施有效控制，使其与临 床目标相称在放射诊断和核医学诊断检查程 序的照射中，使用医疗照射指导水平来达到防 护最优化的目的Date17概念• 医疗照射指导水平 –是指医疗业务部门选定并取得审管部门认可 的剂量、剂量率或活度值, 用以表明一种参 考水平, 高于该水平时则应由执业医师进行 评价, 以决定在考虑了特定情况并运用了可 靠的临床判断后是否有必要超过此水平 • 是容易测量的、与患者剂量相关的量； • 是在广泛的患者剂量分布调查基础上选定； • 由专业的医疗团体在与国家卫生和放射防护主管 部门协调选定 • 应定期对这些数值进行评审； • 只适用于某一国家或地区。
Date18适用范围• 仅适用于诊断性照射（包括放射诊断和核 医学诊断）的安全防护管理和质量控制 • 不适用于放射治疗和核医学治疗 • 与ICRP所推荐的剂量限值或剂量约束无直 接联系Date19目的• 对典型身材的成年患者提供一种合理 的剂量指征； • 对以现行良好的实践可以达到的、而 不是对被认为是最佳作业条件提供指 导； • 如果可靠的临床判断指明要求采用更 大的照射，则可以灵活地加以应用 Date20应用• 当施行某种检查时，如果受检者的剂量或活度反 复超过相应指导水平，则应加以评审，对该医疗 过程和设备进行检查，以判断防护是否已达到适 当的最优化；如果没有最优化，则应在确保获取 必需的诊断信息的同时，尽量降低受检者所受照 射 • 如果剂量或活度显著经常低于相应指导水平，而 照射不能提供有用的诊断信息和给受检者带来预 期的医疗利益，就应对所获影像的质量进行地区 性评审，按照需要采取纠正行动Date21应用• 指导水平是对专业判断水平的补充，而不是在 医疗的好与坏之间提供一条区分线 • 这些水平只适用于典型的成年患者，因此，在 实践中应用这些数值时，要考虑身材和年龄 – “它们的应用应有灵活性，以便容许根据正确的临床 判断需用较大的剂量”。
• 个人受到的剂量或活度超过该指导水平，并不 一定构成违反要求 • 反复地和显著地高于指导水平则可能提示存在 重大问题，并可能是由事故性医疗照射所致， 这种情况需要进行调查Date22三、避免介入放射学操作放射损伤 （ICRP85,2000）Date23• 越来越多未经放射安全或者放射生物方面 适当培训的医生开始应用介入放射学（X 线透视指导下）技术 • 这些介入医师中有很多人并不了解这些操 作可能导致放射损伤，也不清楚减少其发 生的简单办法Date24• 很多病人也未被告知辐射的危险性，当其 经过复杂的介入操作，受照剂量可能导致 辐射损伤时，也未对其进行随诊 • 其中一些病人出现了皮肤的放射性损伤， 而较年轻病人将来罹患癌症的危险性也有 所增加 • 介入医师可能会面临职业受照或者遭受放 射损伤，其他相关工作人员也因此会受到 较高剂量的照射Date25• 在一些介入操作中，病人皮肤剂量可以接 近某些癌症分次放射治疗时的剂量水平 • 病人皮肤出现放射损伤通常是由于使用了 不适当的设备，更常见的是由操作技术较 差造成的 • 临床上也已经观察到了介入医师及相关操 作人员受到放射损伤的病例 Date26• 病人受到高辐射剂量可以导致 –皮肤红斑 2 Gy –白内障 2 Gy –永久性脱发 7 Gy –以及迟发性皮肤坏死 12 Gy • 当职业工作者眼睛长时间受照，辐射剂量 在3个月内达到4 Gy ，或者3个月以上达 到5.5 Gy时，可出现白内障。
Date27一位介入医师因长期使用陈旧的X线设备，且工作环境较差，在 受到较高水平的散射线照射后，患放射性白内障Date28患者介入术后21个 月时背部皮肤损伤 照片该患者3天内接受 一次冠状动脉造影 及2次冠状动脉扩 张术估计累积辐射剂量 为15～20Gy坏死组织切除后， 患者拒绝行植皮术 Date29• 本报告列举了控制医患受照剂量的实用方法 • 首先要关注病人吸收剂量最大的皮肤区域 • 对于各种介入操作，其具体临床诊疗报告都 应包括各步骤中皮肤的累积剂量及其部位 • 介入医师应该接受培训，以便利用所掌握的 皮肤受照剂量以及实用操作技术方面的知识 控制辐射剂量 Date30• 如果病人最大累积吸收剂量接近或超过1 Gy(可能重复的操作）或者3 Gy（任何一 次操作），应记入病历，并对其进行随诊 • 如出现放射损伤的危险较大，应通知病人 及其私人医师Date31• 对于介入操作人员来说，病人及工作人员 的放射防护应成为培训内容的一部分 • 所有的介入医师都应核查、回顾介入操作 的后果，以便发现放射损伤 • 当引入新的介入技术时，应考虑其利益、 危险，包括放射危险等 Date32结论性建议• 所有介入工作人员都应清楚介入操作对医 患双方可能造成的辐射损伤及其性质。
• 所有介入科室都应了解其介入设备的输出 参数，以及典型的医患受照剂量 • 所有介入操作都应测量操作中相应的技术 参数并予以记录 • 所有介入医师都应清楚降低医患受照剂量 的方法Date33结论性建议• 所有介入医师都应经过适当的培训 • 所有介入科室都应设立核查制度，以便核 查辐射所致的并发症 • 所有介入科室都应制定相关制度，以便核 查病人以前接受的介入诊疗情况 • 所有介入诊疗的病人都应知晓可能会出现 的放射损伤，并应将其列入介入诊疗协议 书中Date34• 所有介入设备生产商都应该提供：a）人性化的放射防护设备；b）降低辐射剂量的技术方法；c）适当的辐射剂量显示设备 • 应建立对特定介入病人进行随访的机制Date35病人受照剂量控制 （大多也适用于医护人员）• 将曝光时间降至最低—控制医生、病人X 线剂量的首要措施 • 肥胖病人的照射剂量率会变大、积累也较 快 • 尽量通过保持较高的管电压(kVp)以降低。