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1、船舶進出港口人為碰撞過失及乳模式之研究 以高雄港為 A research of human factors and Swiss Cheese collision model concerning the process of ships coming in and out from the port of Kaohsiung 正恩 Liu Jeng-En1曾文瑞 Tseng Wen-Jui2摘 要 摘 要 船舶進出的港口是海上運輸的輳之地。由於國際貿的發達及船舶的大型化及快速化，致使港區交通為擁擠，因而增加船舶碰撞事故的發生機及嚴重性。 以船舶的一個航程作情境分析，其航態的變動以進出港口時為最
2、大，其間的人、船及當時環境下的三種同介面必須得到最佳的控制與穩定，否則極產生事故；反過，為預防和限制事故的發生，人們必須對人船環境系統做好的控制。 以人船環境三要素為架構的人為因素調查及乳碰撞模式建是本文進船舶進出港口碰撞問題研究的主軸；對人為因素的調查，採用AHP 及質性研究的方式，訪談及問卷對象為高雄港引水人；而碰撞模式的建，則引用James T. Reason 所提出的乳代入， 以求瞭解事故發生的整體根源， 俾於思考如何去避免或預防事故發生。 關鍵字：船舶進出港口、人為因素、乳、碰撞模式關鍵字：船舶進出港口、人為因素、乳、碰撞模式 1 高雄港引水人 2 高雄海洋科技大學副教授 1Abst
3、ract A port is the place where ships come in and out. Increasing international trade and growing demands for big vessels with a speed boost have caused highly port congestion and growing port accident rates, especially in terms of collision accidents. Hence, it is essential for the maritime industry
4、 to address the above issues with caution. According to scenario analysis, in the case of a voyage of a vessel, accidents are most likely to occur when the vessel comes into or out from the port as conditions can be extremely changeable at the time. Thus, the process should be fully under control an
5、d stabilised through three different perspectives: the human, the vessel and the environment at the time. Therefore, it is fair to say that in order to prevent and avoid accidents from happening, it is important to gain a great insight into the balance of the proposed “the human - the vessel - the e
6、nvironment” model. Based on the framework, this dissertation aims to analyse and illustrate human factors and establish an expanded Swiss Cheese collision model concerning the process of ships coming in and out from a port. As to the human factor analysis, both AHP and qualitative research methods h
7、ave been conducted by surveying and interviewing harbour pilots in the port of Kaohsiung. Build on James T. Reasons model, “Swiss Cheese theory”, the collision model has been introduced and established to have a clear overview regarding the root causes of accidents and how to stop similar accidents
8、from occurring again. Key words: Ships coming in and out from a port, Human factors, Swiss Cheese theory, Collision model 壹、前言壹、前言 由於國際貿的發達，造成海上運輸為頻繁，而航運界經營的一種趨勢是船舶的大型化及快速化。就船舶進出的港口而言，因地位置固定，範圍尺寸變，自然成為海上運輸的輳之地；於交通密增加的情況下，船舶碰撞事故的發生機及嚴重性，即因之而大增。 船舶碰撞事故的損失是極為嚴重的，包括船舶，人命及貨載方面，對船方及/或貨主的信譽和經營方面的影響是深遠的，而且，
9、海事事故的發生地點，在碼頭或附近的航2道上，可能造成港口的毀損或阻而能作業，其後果的嚴重性是容小覷的。 依據交通部與農委會之統計資得知船舶碰撞原因有80是人為疏失3，而日本海難審判廰於2005的海難碰撞原因分析資中亦顯示人為過失最少佔所有肇因的67%以上4。Chung-Ping Liu(2005)於Establishing marine accident classification: a case study in Taiwan一文研究中，亦指出海事碰撞事故佔所有事故的51.4%，而起因於人為疏失的則佔全部的86.9%5；於是為求減少海事碰撞事故之發生，找出及分析人為因素6並建模式，是預防碰
10、撞最有效的方法。 本研究旨在探討船舶進出港口之人為碰撞過失及透過乳模式7之建，以預防港口碰撞事故的發生；對人為過失的調查，採用化的AHP方式，訪談及問卷對象為高雄港引水人，而事故致因模式的建，則引用James T. Reason(1990) 所提出的乳代入。大體而言，本研究目的有如下二項： (1) 認知及評比船舶進出港口之碰撞人為因素。 (2) 試建乳碰撞模式，瞭解事故發生的整體根源，俾能思考如何去避免或預防船舶進出港口時之碰撞事故發生。 貳、名詞定義及文獻回顧貳、名詞定義及文獻回顧 2.1 船舶碰撞及其過失之定義 船舶碰撞及其過失之定義 2.1.1 船舶碰撞及擱淺船舶碰撞及擱淺 狹義的船舶碰
11、撞8，指二艘以上船舶，相互發生損害之接觸；而廣義的船舶碰撞，指除狹義之船舶碰撞之外，尚包括雖未發生碰撞，但因一船之操縱為或為，或遵守規則之過失為，致有碰撞危機時，他船為避免碰撞而造成的船舶或船內之人或3黃燦煌、廖坤靜、吳展嘉(2006)，海難事故碰撞事件中人為因素分析之研究，航海技術學刊 136 期，頁 2。 4廖坤靜、吳展嘉、蕭永慶(2006)，應用層級分析法分析海難碰撞事故關鍵人因，航運季刊 15 卷 4 期，頁4。 5Chung-Ping, Liu(2005)，Establishing marine accident classification: a case study in Tai
12、wan, Journal of the Eastern Asia Society for Transportation Studies, Vol. 6, p.964. 6分析人為因素：由系統化的資訊蒐集、彙整，以掌握人的特性，將人與人、環境、系統、法規、訓間的互動作一整合，以求能消弭人為疏失，進而低失事。 7James T. Reason(1990). “Human Error”. New York, NY, Cambridge University Press. 8尹章華(1997)，南海水域船舶碰撞法問題之研究，中華海運研究協會，頁 9。 3物之損害；該有過失之船舶應負賠償責任，是為準碰撞
13、。此外，船舶與船舶以外其他物體相接觸，所造成的損害，因未具備船相接觸的要件，受害物體之所有人僅能依民法上有關侵權為之規定，向加害船舶所有人請求損害賠償。 船舶碰撞概的另一種法9，是以船的某一部位同時佔據同一空間，致使一方或雙方發生損害的物態，此種的碰撞稱為廣義上的船舶碰撞；而狹義上的船舶碰撞，或可稱為海商法意義上的船舶碰撞，是指對碰撞的船舶給予特別限定的碰撞。對此，國際公約及各國海商法的規定盡一致。 然而，就本文而言，為方探討人因碰撞模式及責任判斷的目的，乃採用日本海難審判廳所出版之海難審判白皮書中所謂的碰撞，亦即包括碰撞及觸碰者。 日本海難審判廳所出版之海難審判白皮書中，將(碰撞)分為船舶碰
14、撞及船與設施碰撞種，當中船舶碰撞可定義為航中的船舶與航中或停泊中的他船發生碰撞或接觸，而使其中一船產生損害，而船與設施碰撞則可定義為船舶與碼頭、棧橋、燈（浮）標等設施發生碰撞或接觸，而使船舶受到損害或船舶、設施均受損害。 碰撞亦是海難事故之一；國際海事組織 （International Maritime Organization ； IMO）將海事定義分為以下八種別：沉沒（Foundering）、失蹤（Missing）、火災/爆炸（Fire/Explosion）、碰撞（Collision）、觸碰（Contact）、擱淺（Grounding）、天氣和冰損（Heavy WeatherIce Dam
15、age）、船體和機器（HullMachinery）。 我國將海事的定義於海事報告規則第一條規定，所謂海事是指船舶沉沒、擱淺、碰撞、強制停泊或其他意外事故及有關船舶、貨載、船員或客之非常事變；而所謂的海難則於海難救護機構設及管辦法10第二條規定，定義為船舶擱淺、沉沒、碰撞、失火、爆炸、洩或其他有關船舶、船員或客之非常事故。 然而，前述的海事或海難的定義在內涵上均應屬於狹義海事11，即英文中所謂的“Marine Accident、“Marine Casualty，海事字為海上事故或海難事故之縮寫；9王琪(2000)，海運業務與海商法，大海事大學出版社，頁 93。 10海難救護機構設及管辦法 由交通
16、部於民國 92 2 月 13 日發布，於民國 93 12 月 01 日修正；其第二條定義海難係指船舶擱淺、沉沒、碰撞、失火、爆炸、洩或其他有關船舶、船員或客之非常 事故。舊有的海難救護機構組織及作業辦法已於民國 92 3 月 27 日廢止。 11黃聰正(2004)，我國海難事故調查制之研究，國台灣海洋大學商船學系碩士文，頁 16。 4涵蓋範圍包括船舶在海上航或在停泊中所發生之碰撞、擱淺、觸礁、火災、沉沒、機械故障等造成財產或人員傷亡之海事事故。而泛指與海有關的事務則歸為廣義海事，屬於海運業的範疇，英文上稱為“Marine Affairs”、 “Maritime Matters”；包括航海商務、航海駕駛、船舶、航運、船員、客及貨物運送、海上船舶
