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1、 招商招商信诺信诺人寿保险有限公司人寿保险有限公司 招商信诺人寿保险有限公司招商信诺人寿保险有限公司 热线电话：热线电话：9536295362 传真：传真：0 0755755- -8656746486567464 或或 027027- -8229666882296668 保单编号：保单编号： / 理赔类型理赔类型： 意外身故保险金 非意外身故保险金 客户基本资料客户基本资料（以下信息为必填项）（以下信息为必填项） 投保人姓名：_ 性别：男 女 国籍：中国 其他：_ 职业 ：_ 居民身份证 其它：_证件号：_证件有效期限： _年_ 月_日 _年_月_日 投保人与被保险人关系：本人 配偶 父母 子
2、女 兄弟姐妹 其他 _ 被保险人姓名： _ 性别： 男 女 国籍： 中国 其他： _ 被保险人E-mail： _ 居民身份证 其它：_证件号：_证件有效期限： _年_ 月_日 _年_月_日 联系电话：_住所地址：_ 职业 ：_ 回邮地址（若没有填写，则默认住所）（若没有填写，则默认住所）：_ 出险概况出险概况 原因：意外 疾病 时间：_ 地点：_省_市_区/县_（场所） 就诊医院：_ 经过：_ 如属于交通事故请选择交通工具：汽车 摩托车 其它：_ 被保险人在事故中属于：行人 驾驶员 乘客 调查及处理该事故的机构名称：_ 被保险人是否在其他公司投保或理赔：否 是 承保公司：_被保险人是否已在第三
3、方获赔：否 是 获赔金额：_ 第三方：社保 保险公司 其它：_ 第一顺序受益人基本资料第一顺序受益人基本资料( (请务必详细以下填写并在表格右下方盖章请务必详细以下填写并在表格右下方盖章) ) 机构名称：_ 所在地址：_ 组织机构代码：_ 税务登记号：_ 负责人的姓名：_（控股股东、实际控制人、法定代表人或负责人的信息）（控股股东、实际控制人、法定代表人或负责人的信息） 证件类型：居民身份证 其它：_ 证件号：_ 证件有效期限： _年_月 _日 _年 _月 _日 领款账户信息：领款账户信息：账户所有人：_（为使您的理赔款支付顺利，请按要求提供受益人的账号和开户行详细名称，具体到支行。）（为使您
4、的理赔款支付顺利，请按要求提供受益人的账号和开户行详细名称，具体到支行。） 收款账号：_ 账号开户行： _银行 _ 分行 _ 支行 机构税收居民身份机构税收居民身份声声明明 机构类别机构类别( (详见机构税收居民身份声明文件的说明部分详见机构税收居民身份声明文件的说明部分) )： 1.消极非金融机构（如勾选此项，请同时填写控制人税收居民身份声明文件）（如勾选此项，请同时填写控制人税收居民身份声明文件） 2.其他非金融机构 机构税收居民身份：机构税收居民身份：（如选择如选择 2 2、3 3 项需要额外填写机构税收居民身份声明文件项需要额外填写机构税收居民身份声明文件） 1、仅为中国税收居民（指依
5、法在中国境内成立，或者依照外国(地区)法律成立但实际管理机构在中国境内的企业和其他组织。 ） 2、仅为非居民（中国税收居民以外的的企业（包括其他组织） ） 3、既是中国税收居民又是其他国家（地区）税收居民 本人确认上述机构税收居民身份声明信息的真实、准确和完整，且当这些信息发生变更时，将在 30 日内通知贵公司，否则本人承担由 此造成的不利后果。 反保险欺诈提示反保险欺诈提示 最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人 故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供
6、条件的，以保险诈骗罪的共犯论处（详见刑法第 198 条） 。 【行政责任行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到 15 日以下的拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证 明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应行政处罚（详见全国人大常会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决 定第 16、21 条） 。 【民事责任民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，或者投保人、被保人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的 责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿 或给付
7、保险金的责任。 （详见保险法第 16、27 条） 。 声明及授权声明及授权 1、本人的陈述与事实确实无误，且已阅读并知晓反保险欺诈提示 ，若本人参与或实施保险欺诈行为，保险公司有权将相关理赔信 息纳入保险行业共享范围。 2、本人授权被保险人接受过治疗或住院或具有他/她的健康情况的任何医生、医院、诊所，以及所有了解有关情况的个人及机构，均 可将意外的细节、他/她的健康情况、过往病状，以及任何住院、治疗、疾病或不适、病历详细资料提供给保险公司及保险公司授权的 机构和个人。所有相关书面证明，以及本申请书所规定的各种资料等，本人愿意承担由此产生的一切法律责任，本授权声明之影印件 亦有效。 3、本人同意
8、保险公司的赔偿款项通过银行成功转账至本人领款账户则视为本人已收到该笔赔偿款项。 4、本人了解并同意所填写的理赔申请书，并不代表贵公司已承诺向本人履行赔偿责任。 5、本人同意并授权你保险公司将本次理赔资料提供给相关监管机构及行业协会以做合理利用。 第一顺序受益人签名处第一顺序受益人签名处： 授权办理人员姓名：_ 证件类型：居民身份证 其它：_ 证件号码：_ 证件有效期限： _年_ 月_日 _年_月_日 公章：公章：_ _ 签署日期：签署日期：_年年_ _月月_ _日日 CAF201CAF2017 70 07 7- -B B 身故身故理赔理赔申请表申请表金融机构专用金融机构专用 理赔理赔温馨温馨提
9、示：提示： * * 请准备好请准备好理赔理赔资料，资料，邮寄到：深圳市深南大道邮寄到：深圳市深南大道 70887088 号招商银行大厦号招商银行大厦 3737 楼招商信诺人寿保险有限公司理赔部收，电话：楼招商信诺人寿保险有限公司理赔部收，电话：9536295362。 武汉市江岸区京汉大道武汉市江岸区京汉大道 13981398 号企业天地号企业天地 2 2 号号 8 8 楼招商信诺人寿保险有限公司理赔部收，电话：楼招商信诺人寿保险有限公司理赔部收，电话：9536295362。 * *受益人受益人需提供银行的营业执照、组织机构代码证、税务登记证、银行负责人的身份证明和授权办理业务人员的身份证件、授权书；若已还清贷款则不需要提供。需提供银行的营业执照、组织机构代码证、税务登记证、银行负责人的身份证明和授权办理业务人员的身份证件、授权书；若已还清贷款则不需要提供。
