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1、颅内高压诊醉断和洽疗的九个问题福建省人民医院郑安福碑省 中医研究所林求诚颅内高压是临床各科经常遇到的一组症候群。它是脑部疾病如肿瘤、外伤、炎症、血管病以及中毒、一缺氧和代谢障碍等全身性疾病在 发赓绝辞踌常见而严重解特异性的临 床 表现。本球常危及生命,因此及早地诊断和治疗是十分必要的。基本概念_正常人颅内有一定的压力称为颅内压、脑脊畔脑压。在脊髓蛛网膜下腔通畅的情况下,通常所指的颅内压系于侧卧位时,经 腰 椎 穿 刺所测量的压力,正常成年人约7 0 一18 0毫米水柱儿童为4 0 一1 00毫米水柱),低于或 高于此值的为异常。颅内压在1 8020 0毫米水柱 之回者,_ 为边缘性或可疑颅内压
2、增高;若超过2帕毫米水柱,则为颅内压增高。颅腔和脊髓腔基本上是一个完全封闭的无伸缩蛙的容器,它仅通过血管与颅外 相通。颅腔容纳有脑组织、脑血液、脑脊液三种主要成份。脑的容积在颅腔内最大,重约140 0克,颅内血容量和脑脊液各约7 5毫升,其中任何一种内容物发生改变,即可使颅内压受到影响。翻内高压诊断的主要依据从理论上讲,颅内高压的诊断应靠脑内压 测定来确定,但实际上这样做法有一定的危险性,故必须根据患者的临床表现进行诊断。_一、_尸 颊内高压三大主征(一头痛:占s 8 一9 0 %。头痛系 由于脑膜血管、神经受挤庄、牵扯,或因炎性及 出血性病变的刺激所致。特点是清晨较著,咳嗽、用力时加重。脑积
3、水的头痛有炸裂感,鞍上或枕部肺瘤的头痛可有压迫眼球的感觉;后颅窝肿瘤的头痛多较重,且在枕项部明显。(二)呕吐:占6 5 %。吃吐系由于攘矛鹅四脑室 底翻轴匀呕吐中枢受到荆邀所致。常突然爆发呈喷射性,一般无恶心,与饮食矛茱。体位改变时发生呕吐,常见于脑室系统占排蜷病攀剪(三)视 乳头水肿:占7 0%。此征为柳内 压增高最可靠的客观体征,但没有视乳头水肿并不能排除颅内高压的可能性颅内种翱是否出现视乳头水肿,取决于肿瘤的体攀歌炸长速率。二、生命体征改变(一)脉搏。一般认为,脉率渡变与颇内压增高的快慢有关。急性颅内高压,如他出 血、脑膜炎等常引起脉搏变馒,颅内压增声娜 快,脉搏变慢的倾向越大。颅内压逐
4、渐增加者,如良性肿瘤,通常并不弓袍脉搏弯埠,但脑脓肿患者的脉搏减慢,则为常见的 重薯体征,有碎死危险,应及时处理。(二)呼吸:间脑受压可出现陈一施沃呼吸,延髓衰竭时则呼吸浅、慢而不鲤男回,最瘴 骤停。故颅内 高压病人,若出现呼吸缓投,应予紧急处理。(三)血压:按柯兴氏定律,颅内压增高常 引起血压升高,血压升高的程度较延髓受到的压力略高。但大多认为,急性颅内高压引起血压升高,慢性颅内高压可无血压改变。急性颅脑损伤时,颅 内压增高越快,财高血压反应越显著。三、颅内高压的危险征候脑病颅内压增高发展到相当严重的程度可致脑庙,而它又促使颅内压升高,形成恶性循环。临床上常见的有颗叶钩回病、小脑扁桃体病、大
5、脑锥下病及穿颅病等。可分为如下三怨(一)初期(前驱期)突然发生(或再度加重)意识障碍,剧烈头痛,烦躁不安,频 繁呕吐,轻度呼吸加 深,脉率增速及血压和体(总349)29温升高等。此期常易被忽路。(二)中期(代偿期):脑病已经形成,脑干受压迫,但仍有一系列调节机能代偿。此期可表现为:1.全脑症状:意识障碍加深(昏迷),呼吸深而慢,脉缓,体温和血压继续升高及全身肌张力增加。2 .局部症状:一侧瞳孔散大, ,偏瘫及锥体束征阳性。(三)晚期衰竭期):脑千受到极重损害,代偿失效。患者呈深昏迷,呼吸循环衰蝎,两侧脸扎散天,体温下降,肌张力消失。若经抢救无效,大多呼吸先停止,继之心跳停止而死亡。脑脊液大量喷
6、出,可使脑病形成而致死。六、目剪国内常用的肺脊液压力洲定法,有管侧法与计滴法。音测法系通过兰通接头将 穿刺针与内径1毫米的玻璃测压管连接,观察脑脊液在测压管内的水平高度。计摘法对颅内高压患者有危险,不宜采用。关于层推穿刺问盈一 在可疑颅内高压时,进行腰稚一 穿刺须镇重,其禁忌症及其注意点分述如下:一、凡有脑病征象者(双侧瞳孔不等大、中枢性呼吸抑制),属绝对禁忌。二、颅内占位性病变,有明显颅内压增高i症状、视乳头水肿或颅骨x线照片有颅内高压表现者奋亦属禁忌。;三、颅内感染性疾病,有明显颅高压、视乳头水肿在2个屈光度以上者,应列为禁忌。如颅内高压症状不明显,视乳头水肿在2个屈光度以下者,腰推穿刺应
7、慎重,穿刺前后需给予脱水荆以降低颅内压,术后应密切观察。四、未作体检之前特别是未行眼底检查者,禁作腰椎穿刺。五、腰椎穿刺拔针心时,应特别小心,不要猛然抽出。当针心尖缓慢拔至针 柄开口处时,应观察脑脊液流出情况,若呈喷出状,表明稚管内压力很高,应立即将针心擂回,否则.内有压的脚翻泊由确诊颅内高压之后,还须进行必 要 的化脸,颅脑超声波、同位素扫描x线及脑电周等检查,以便确定病因。其病因分迷如下。一、脑脊液的生成与吸收失平衡。(一)脑脊液生成过多:1.单纯性脑脊液 分泌过多,例如急、慢性维生素A过多症或缺乏症均可引起良性颅内高压。2.脉络丛病变:多见于婴儿,脑室脉络丛乳头状瘤或增生。3.脑膜炎症:
8、各型脑膜炎。(二)脑脊液循环阻塞:1.脑脊液循环径路发育异常。2 .小脑扁桃体先天性过长或卞移(A咖oldc hia nSy“dr ome)。3.颅骨畸形如扁 平颅、颅缝骨化。4 .颅内占位性病变,直接或间接阻塞。5.由于出血、外伤、炎症等引起的粘连性阻塞。(三)脑脊液吸收障碍:蛛网膜粒闭塞,静脉窦血栓形成性静脉炎和闭塞等。二、颅内血液容积增多。(一)动脉压变化:血管扩张,血压降低或突然增高。(二)静脉压增高:例如严重肺水肿及右心功能不全等。三、脑容积增加(脑水肿),见附表。发病原理血管源性 脑水 肿脑毛细血管通透性增加水肿部位白质为主,细胞外间隙积 液细胞毒性脑水 肿脑粗织细胞肿胀灰质或白质
9、细胞肿胀间质 性 脑水肿脑脊液循环障碍或分泌 吸收失调脑室周围白质肿胀水肿液成份毛细血管通透性病因基本上是血浆滤液,并含 有血浆蛋白增加肿瘤、脓肿、损伤、出 血、梗塞、炎症等基本上是血浆超滤液,含 钠增加,无蛋白漏出正常脑脊液脑缺氧、各种毒素中毒、水中毒等正常阻 塞性或交通性脑积水、假脑瘤等30(总350)四、颅内占位性病变。可因病变压迫,周围脑组织水肿以及阻碍脑脊液和血液循环而引起颅内高压。操 内高压的治疗治疗导致颅内高压的原 发疾病,制止其病变的继续发展,是治疗颅内高压的重要原则。例如,感染性疾病投以有效的抗菌药物,循环 咖者,积极瘾脑血循环,呼吸衰竭者,改善通气厂组正缺氧状态扩颅内占位性
10、病变,应考虑手术治疗等。在病因治疗的同时,应及时采取有效的降低颅内压的措施,防止脑病形成,抢救病人生命,兹分述如下。一、脱水疗法(一)高渗性脱水剂:通过高渗溶液以提高血浆渗透压。造成血液与脑及脑脊液之间渗 透压的差异,使脑及脑脊液中的水分移向血循坏,从而达到降低颅内压、减轻脑 水肿的 目的。亡1) 2O%甘露醇:主要分布于细胞 外间隙,极少进人细胞内,故一般无“反跳”现象。常用剂量为12留k创次,静脉推注或滴注,1 5 4 0分钟内滴注完毕,每68小时可重复一次。用药2 0 30分钟,颅内压开始下降,23小时达到最低水平,维持6小时左右。一般无毒性反应,剂量过大可能发生低钠血症或甘露醇性肾病。
11、(2) 25% 山梨醇:其作用基本士与甘露醉相同,但有一小部份在体内变为果糖而被利用,故疗效较差,一“反跳”r 现象较明显。剂量同甘露醇。(3)3 0%尿素:此药应用后 1 0分钟开始降颅内压,3 0、6 。分钟达到最低水平,约维持冬枉小时左右。剂量为0.51 9/kg故,静 脉摘注,每日1一2次。尿素可通 过 血脑屏障,故于用药的后期,脑细咆内尿素浓度相对继反较高,部份水分重新由血浆向脑组织转移,发细胞内水肿,颅内压再度回升,跳竺现象。此外还可能产生溶血,即为“使血内非蛋 白氛浓寒暂时升高,因此肾功能不全者禁用。八) 5o%葡萄糖:因它在体内迅速氧化,故其降颅内压作用较弱且短(仅维持1小时左
12、右)。亦可透过血脑屏障而引起“反跳分现 象。本药常与其它脱水剂交替使用。(5)甘油:口服后易由肠吸收,使血浆渗透压升高,脑组织水分进入血液中,从而降低颅内压。口服后3 0分钟,颅内压即开始下降,可持续34小 时。对良性颅内高压及须长期用药者更为适用。常用剂量为1忿牌盯次,可用生理 盐水配成5 0 %甘油盐水口服、一甘油不易进入脑细胞,故极少有“反跳”现象。_(二)利尿剂:通过利尿作用,间接地使脑组织脱水。其优点是不必同 时输人大量液体,使用方便,缺点为效力较差,易引起电解质紊乱。1 .速尿:2 0 4 0g肌内注射,或与5 0驳葡萄糖4 0 6 0ml配伍静脉注熟每日多一才次。亦 可将速尿25
13、 0。套溶于林格氏掖50 0,1中.静脉滴注,作用持久,且少有“反跳”现象。、2.利尿酸钠:2 5 5 0m盯次,加人5红%葡 萄糖4 0 6oml中静脉滴注,每日23次价-3、酷氮酞胺,其降低颅内压的原理鱿不仅由子利尿作用,更重要的是可抑制脉络丛之磅酸醉酶,使脑脊液生成减少5 0%左右。用它治疗血管源性或细胞毒性脑水肿的价值不大,但对阻塞性脑积水出现的间质性脑水肿和良性颅内高压则有较好的疗效。口服剂量0 .二肠。.5盯日。二、肾上腺皮质激素其作用机理可能为;1.减低毛细血管通透性;2.改善血脑屏障并维持其功能;3,增加肾血流量和肾小球滤过率,直接影响肾小管再吸收,并抑制脑下垂体后叶分泌抗利尿
14、激素,故有利尿作用;4.减少脑脊液的生成,5.对细胞膜或溶酶体的活性有稳定作用;6.对颅内炎症所致脑水肿有非特异性的抗炎抗毒作用。在此 类药物中,以地塞米松为首选药物,静脉用药 首次剂量为1 0 一16叫,以后每6小时给4咐静脉滴注或肌肉注射,维持69日,或至病 情明显好转为止,停药时须逐渐减量。氢化考(总3 51) 33激光医学应用的 概况及其近展福建师范大学激光研究室谢树森激光器诞生已经2 0周年了,在这期间它邃渐走上 了医学应用的轨道。激光( .L as er)具有单色性好、相干性强、方向性优以及能量密度高等优异特性很快被引用到医学领域,目前,国内外成立了许多有关医用激光的实验研究机构,
15、国际上创办了专门性刊物激光外科和医学(La,e rs urgeryaodMedicine)定期召开国际学术交流会议,对激光在医学上的应用进行多方面 的探索 研究。激光在医学方面的应用已经形成一个崭新的边缘学科一一激光医学,涉及从基础到临床的各个学科。医用激光概况1231激光医学 的研究在我国开展较早。均6 5年就研制成功红 宝石医疗机,对 兔、小白鼠、狗、猴子等动物进行试验。随后进而使用co:激光医疗器进行了动物体表软组织和内胜切割、切除等实验。1970年,我国已比较广泛地进行若干病种的激光临床治疗。目前,我国已有数百个医疗单位开展激光医疗临床试验,治疗的病种达13 0多种。其中眼科、皮肤科、
16、五官科、妇科、肿瘤科、针灸科等应用的比较多并积累了一些临床经验。我国激光医学研究的最初阶段,是以眼科为主,治疗眼科疾病有2 0种以上,疗效较好和经验较为成熟的是视网膜凝结、虹膜切除、青光眼、封闭视网膜裂孔、中心性视网膜新生血管和血管瘤、白内肆等。其中激光虹膜切除比较成功,有的已达到国际先进水平。激光为治疗癌肿提供了新的手段,我国医学界较为重视此项工作的开展4,如对皮肤癌的治疗已取得良好的效果。上海一家医院曾用C。:激光治疗各种类型肿瘤7 3例(其中包括曾用外科手术、抗癌药物、放射治疗皆无效的4 0例),总有效率达9 6 %。用o o:激光、YAG(掺钦忆 铝石榴石)激光进行烧灼、切豁几腔及颇面部肿瘤有良好疗效。很多病例治疗后不遗留功能障碍,并保存了面颇部形态的完整,H。一Ne激光在我国应用较为普及,临床实践证明,它对治疗急性炎症、溃疡等有独到之处。c o:缴光烧灼血管瘤、色素痣、扁平沈等病的疗 效也较好,有效率达9 0 %。此外,我国从1 9邓年开始使用He一Ne,COZ,YAG,NZ(氮分子)激 光
