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1、腹股沟区域的解剖 腹股沟疝的手术并不是简单的小手术。 它需要精细的解剖与分离， 需要术者对这一区域有深刻的了解与认知，并在此基础上进行重建和修补。因此，为了学好腹股沟疝手术必须首先掌握腹股沟区域的解剖结构，这是做好疝外科的基础。 第 1 节 腹股沟区的解剖层次 腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域，它的解剖层次与腹前壁基本分相同，由浅入深可分为 7 7层：层： 皮肤、皮肤、浅筋膜（浅筋膜（camperscampers 筋膜） 、筋膜） 、深筋膜（深筋膜（ScarpaScarpa 筋膜） 、筋膜） 、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌肌、腹横肌以及它们的腱膜） 、腹横肌以及它们的腱
2、膜） 、腹横筋膜、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜外脂肪和腹膜（壁层腹膜（壁层） 。） 。 作为术者，首先要清楚手术操作在哪个层面进行。TEPTEP 手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之间进行和腹膜之间进行。 一、腹外斜肌 腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱膜（external oblique aponeurosis） 。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带腹股沟韧带(inguinal ligament 或称
3、股浅弓 femoral arch)。 腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带陷窝韧带（lacunar ligament,又称为 Gimbernat 氏韧带） ，附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（pectineal ligament,又称为 CooperCooper 韧带韧带） 。上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志（图 3-1） 。 腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟
4、管的外环腹股沟管的外环(exterior ring)。正常人的外环口可容一食指尖正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经髂腹下神经和髂腹股沟神髂腹股沟神经经于腹内斜肌表面行走，两条神经纤维可相互交叉相连，在手术中应注意保护，谨防误伤。 图 3-1：腹股沟区主要韧带 二、腹内斜肌与腹横肌 腹内斜肌(obliquus internus abdominis)和腹横肌(transversus abdominis)，在腹股沟管中，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，止于耻骨结节。一些教科书和手术图谱中称此部位两肌肉的弓状下缘为联合腱(conjoine
5、d tendon 或称腹股沟镰)。其实在手术的中发现腹内斜肌和腹横肌的下缘弓多为肌肉，很少形成腱膜(仅约 5)。因此，联合腱一词在多数情况下是名不其实。但需要指出的是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘(或联合腱)在经典修补术(Bassini 氏修补)是修补后壁的基本用物，有着非常重要的临床意义。 三、腹横筋膜 腹横筋膜(transversalis fascia)是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外脂肪层之间。是腹壁筋膜的一部分，并与肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。在腹股沟韧带中点在腹股沟韧带中点内上方，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环内上方，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟
6、内环(interior ring) )。男性有精索，女性有子宫圆韧带在内环处穿过腹横筋膜。有研究发现，在精索穿过内环口处，腹横筋膜形成吊索呈褶状垂下包绕精索，称之为“僧侣帽”(monks hood)，这一结构的作用使得内环具有“括约肌”作用，当腹横肌收缩、紧张使内环像括约肌一样,可适度包绕收紧内环有保护作用。 此外，人体在发育过程中睾丸带着精索由内环处穿出，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋人体在发育过程中睾丸带着精索由内环处穿出，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜。膜。腹横筋膜向下沿伸覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。 (图 3-2) 四、髂耻束 髂耻束(iliopubic tra
7、ct 或称股深弓 crural arch)是英国学者 Alexander Thomson 发现并命名的，故又称为 Thomosn 氏韧带。长期以来由于我们中文的外科学教科书中从未出现过该名词，这可能是早些年代的医生不做后入路的疝修补有关。 因此， 我国的医生和解剖专业人士对这一其认识都甚少。 近年来， 特别是腔镜技术进入疝外科领域， TEP 手术在分离腹膜前间隙时见到了这一结构，使我们从新认识髂耻束。 髂耻束是腹横筋膜的增厚部分髂耻束是腹横筋膜的增厚部分，位于在腹股沟韧带深面与其平行走行位于在腹股沟韧带深面与其平行走行。髂耻束内侧直接起源于耻骨体上面的内侧部， 位于耻骨结节腔隙韧带与耻骨结合处
8、的后方， 其外侧呈扇状延伸与腹横筋膜和髂筋膜相交织， 髂耻束全程与髂骨棘并无直接相连。 髂耻束的宽度在与股动脉交界处平均为4.6mm，在与髂前上棘邻近处平均为 5.3mm。有人曾做过测量，髂耻束的厚度约为腹横筋膜的倍。因此，并不明显。 疝外科中髂耻束具有多种意义，Shouldice34修补术和 Nyhus 修补术都特别利用髂耻束对腹股沟管后壁进行修补。TEPTEP 手术的腹膜前间隙的建立，髂耻束是分离过程的标志之一。手术的腹膜前间隙的建立，髂耻束是分离过程的标志之一。 五、Bogros 间隙和 Retzus 间隙 BogrosBogros 间隙间隙(Bogros space)为腹壁和腹膜间隙的
9、一部分,外侧为髂筋膜，前方是腹横筋膜，内侧是壁层腹膜。进入这一间隙的途径一般是从脐下腹直肌后方，向外下分离从脐下腹直肌后方，向外下分离。从这一间隙很容从这一间隙很容易将腹壁与腹膜分开易将腹壁与腹膜分开。这一间隙是法国解剖学家和外科医生 Bogros 在 1832 年提出的，当时是为了找寻结扎下肢血管的途径， 后来又发现这一间隙与女性盆腔脓肿的扩散有关。 现在对疝外科而言， Bogros 间隙的意文在于它是后进路修补(Stoppa， Nyhus 修补)和腹腔镜修补(TEP 及 TAPP)经的通道或要分离的空间，也是放置补片的空间也是放置补片的空间。 Retzus Retzus 间隙间隙(Retz
10、us space)又称为耻骨后间隙或膀胱前间隙，这一间隙在腹直肌后方很容易腹直肌后方很容易到达，向下即达到达，向下即达耻骨后间隙耻骨后间隙。TEPTEP 手术是利用这一间隙建立操作空间手术是利用这一间隙建立操作空间。 六、神经支配 在腹股沟区域的神经主要有三：即髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。 从脐水平至耻骨结节水平的前下腹壁皮肤和部分外生殖器的皮肤由第 10 胸神经（脐水平）至第12 胸神经（肋下神经）的主干分支及第 1 腰神经支配。胸神经有前、侧皮肤分支。第 1 腰神经的主干分支参与髂腹下、 髂腹股沟神经的组成。 髂腹下神经有一侧支
11、在髂嵴正上方的腹外斜肌潜出，支配臀部上侧方的皮肤。疝修补术中更为重要的是髂腹下神经的前支，它从腹股沟管外环的正上方的腹外斜肌腱膜潜出，向下支配耻骨上区的皮肤。 髂腹股沟神经支配部分腹内斜肌髂腹股沟神经支配部分腹内斜肌，不穿出肌肉，通过腹股沟管外环，伴随精索下行，支配腹股支配腹股沟韧带远侧的下肢内侧、阴茎根部、阴囊前上部皮肤。在女性，神经从外环潜出，支配阴阜和沟韧带远侧的下肢内侧、阴茎根部、阴囊前上部皮肤。在女性，神经从外环潜出，支配阴阜和大阴唇。大阴唇。 生殖股神经的生殖支和股支结合或分为两支从腰大肌的前面潜出。 生殖支通过腹股沟管内环出骨盆，和精索一起行走，支配睾提肌神经仅有的支配肌，或者生
12、殖股神经穿过精索，当穿出腹股沟管外环侧方后，支配阴囊前侧方大部分区域。生殖股神经的股支来源于第 12 腰神经，穿过或者在腹股沟韧带和下方穿过腹股沟韧带， 在隐静脉裂孔的侧方横过， 在股鞘中短距离行走后支配股鞘区域的皮肤。 （图 3-3） 精索从腹股沟管穿行而过，带出来了各层组织,形成了精索的结构。 从外环向下，它们分别是： 1.腹外斜肌腱膜向下移行为精索外筋膜。腹外斜肌腱膜向下移行为精索外筋膜。2.腹内斜肌和腹横肌向下移行为提睾肌。腹内斜肌和腹横肌向下移行为提睾肌。3.腹横筋膜向下移行为腹横筋膜向下移行为索内筋膜。索内筋膜。4.腹膜向下移行为睾丸鞘膜腹膜向下移行为睾丸鞘膜 下图箭头所指的一排就
13、是髂耻束。 先要明确所在的层次，即左侧的精索，提睾肌已切开，精索表面是精索内筋膜，它是由腹横筋膜移行下来的。 在这一层次上腹股沟韧带已去掉（腹股沟韧带是腹外斜肌腱膜形成的） 髂耻束与腹股沟韧带平行，在其深面。 箭头所指的是髂耻束(iliopubic tract) 先说局麻药的配方，局麻药的配方，我院做疝手术局麻配方如下： 1）2%利多卡因 20ml 2）0.75%耐乐品(罗哌卡因)10ml 3）NS（生理盐水）30ml 4）肾上腺素 两滴 共 60ml 上述局麻药的共有 4 种成分，即：1）2%利多卡因 20ml；2）0.75%耐乐品(罗哌卡因)10ml；3）NS（生理盐水）30ml；4）肾上
14、腺素 两滴。总量共 60ml。一般做一侧大约要麻药般做一侧大约要麻药 40ml，若为双侧疝，就上述麻药，仅再加 NS20ml,即总容量在职 80ml,也能达到满意的麻醉效果。有人证明仅用利多卡因，浓度在 0.3%情况下都可以有良好的局麻作用。 我们的麻药配方主要从两个方面考虑，一安全，二麻醉快速，且持继时间长久。利多卡因为快速起效药物，罗哌卡因为长效麻药。以前我们曾以布比卡因为长效麻药，但布比可能对心脏产生毒性作用，且很能消除，所以近年改为罗哌卡因。 怎样打好局麻，主要是掌握好层次，分层注射是打好局麻的关键。，分层注射是打好局麻的关键。 腹股沟区主要有三条神经分布，髂腹下，髂腹股沟和生殖股神经
15、的生殖支， 注射层次主要是皮下包括皮下深层。腹外斜肌腱膜下，外环及精索，另外腹膜层为体神经分布，在内环周围，也要注射。 LZ 的图片显示精索从提睾肌中分离， 不知是否将提睾肌与腹横筋膜分离？因为我见过某个大腕手术， 和你的图片显示精索从提睾肌中分离， 不知是否将提睾肌与腹横筋膜分离？因为我见过某个大腕手术， 和你的图片差不多，切开提睾肌，游离精索，找到疝囊、游离、高扎，平片放在精索后面，提睾肌和腹横筋膜的图片差不多，切开提睾肌，游离精索，找到疝囊、游离、高扎，平片放在精索后面，提睾肌和腹横筋膜前面。可能是我没有看清楚，还望指点。谢谢！前面。可能是我没有看清楚，还望指点。谢谢！ 1）提睾肌是包铙
16、着精索，要游离精索必须要切开提睾肌。提睾肌是包铙着精索，要游离精索必须要切开提睾肌。 2）在这段视频中，老板是将提睾肌与腹横筋膜分离。下面是 HAOZHE 的截图 3）要指出的是，在内环处，提睾肌只是盖在精索的表面，也就是说精索在腹股沟管中内环处，提睾肌只是盖在精索的表面，也就是说精索在腹股沟管中提睾肌并没有完全提睾肌并没有完全包裹住精索，后壁部分有时是直接贴在腹横筋膜上的。包裹住精索，后壁部分有时是直接贴在腹横筋膜上的。 4）经典的疝修补（Bassini 和 Shouldice）是要切除在腹股沟管中的提睾肌的，但我看老板并不是这样做，曾问过为什么？回答提睾肌中常有神经穿过，切除提睾丸肌可能会增加术后的疼痛提睾肌中常有神经穿过，切除提睾丸肌可能会增加术后的疼痛。老板说当时他们强调切除提睾肌是为了手术的彻底性，现在都用补片了，因此没有必要了。 5）与你认为的一致，平片放在精索后面，提睾肌和腹横筋膜的前面。 在一全国的会上听唐健雄教授讲，现在有些病人包括一些老年人都很在意术后睾丸是否一高一低（因为切一些老年人都很在意术后睾丸
