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1、 2013 年大苗第二讲笔记年大苗第二讲笔记 一、新生儿特点与护理 第四节 分类：新生儿按胎龄分 37-42 周，37-42 为足月儿，37 早产儿，42 过期产儿 按体重分 5-8 斤，5-8 斤正常，5 低体重儿，8 巨大儿 第五节 足月儿与早产儿区别（正常孩子的表现足月儿，不正常的早产儿） 1.呼吸系统：第一个小时 60-80 次/分，1 小时后降至 40-50 次/分.小儿在母体中， 只有体循环没有肺循环。肺内均为羊水，经母体挤压大部分羊水被挤压掉，剩余 羊水靠淋巴循环代谢。 28 周出现肺表面活性物质，35 周急剧增加，若缺乏，易发生肺透明膜病及肺不 张。 2.消化系统：刚生下孩子胃
2、是水平的，故容易“溢奶” 生理性体重下降：孩子吃饭好、精神好、睡眠好；病理性： “三十”超过 10 天， 体重下降超过 10% 3.血液系统：孩子刚出生，中性粒细胞升高，1 周后中性下降，淋巴升高，几年 后淋巴下降，中性升高。 刚出生的足月新生儿，脐带血的血红蛋白含量 170g/L 4.神经系统：原始反射（觅食反射、吸允反射、握持反应、拥抱反射）正常 3-4 个月消失。腰穿在腰 4.5 做腰穿。 5.体温调节：考点：产热、散热 产热：靠棕色脂肪。散热：靠体表。 6.能量代谢：足月儿每日每公斤体重需钠 1-2mmol/lkg，早产儿需要 3-4mmol/kg。 （助理必记） （二）新生儿护理。
3、新生儿保暖，体重 1KG 的早产儿，保暖温度 35，以后每长 0.5KG，下降 1. 题：一个孩子出生 3kg，需要保暖的适宜温度是？答：为正常体重儿，不用放暖 箱！ ！ ！ 二、新生儿窒息 (Apgar)连续多年都考 评分标准:心跳次数、呼吸、肌张力、弹足底或导管插鼻反应、皮肤颜色。 （皮肤细腻的让我心动， 紧张的呼吸加快，这是刚出生的儿子给我的刺激） 皮肤颜色、 外观 心跳次数 肌张力 呼吸 新生儿 弹足底等 刺激 出现“红、佳”2 分，出现“红、紫”1 分，出现“无、白”0 分 题：新生儿出生时心跳小于 100 次/分，呼吸浅表，哭声弱，四肢略屈曲，足底 有些动作，躯干红、四肢紫，评分：
4、5 分。 治疗： （复苏方案与复苏程序）ABCDE A 清理呼吸道根本，B 保持呼吸道通畅关键 三、新生儿缺铁缺氧性脑病 轻度：淡漠、激惹相交替 治疗：止惊，新生儿首选苯巴比妥。非新 生儿：安定。 中度：惊厥 如果出现脑水肿，用甘露醇，可渗 透性利尿。 重度：昏迷 如果出现肺水肿，用速尿。 首选检查方法：是脑电图，不但能判断疾病的程度还能判断预后。 四、新生儿黄疸（449 页） 分为：生理性、病理性两类。 生理性： 一切都好。 病理性： 出现早， 消退晚， 胆红素比重增高。 足月儿12.9mg/dl 早产儿15mg/dl，或每日升高5mg/dl 病理性黄疸：黄疸有 2 种胆红素：结合胆红素、未
5、结合胆红素。 （结合胆红素大， 儿科主要讲未结合胆红素）新生儿易黄疸，因“成人胆红素 3.8，新生儿的可达 8.8”. 引起新生儿病理性黄疸，主要由 2 个疾病引起：新生儿溶血病（1 分） 、新生儿 败血症（2 分） 。儿科出现病理性黄疸，就从这 2 种病中选。 五、新生儿溶血病（1 分） 引起新生儿溶血病的主要病原体是：IgG? 是由于母婴血型不合引起。ABO 血型和 Rh 血型出现溶血。 【病因】ABO 型：母亲为 O 型，子为 A 或 B。O 型血没抗原，而孩子带来抗原， 所以易导致抗原、抗体反应。 Rh 血型主要是抗 D 抗原。母为 Rh 阴性，子为 Rh 阳性。 【临表】黄疸、贫血（
6、有溶血、出血一定贫血） 、肝脾肿大（主要见于 Rh 血型溶 血） 【治疗】换血、光照。光照解决不了溶血，首选一定是换血。光照能阻止核黄疸。 换血：ABO 血型换血，换跟孩子自己一样的血。Rh 溶血，换跟母亲一样的血。 六、新生儿败血症（年龄不一样。病原菌也不同） 我国最常见新生儿败血症病原菌是：葡萄球菌， 【临表】黄疸、出血、脓性分泌物 溶血与败血症区别与相似：都有：五不一低下：不吃、不哭、不动、体重不增、 发热或体温不升，反应低下。区别：溶血为：黄疸+贫血+肝脾肿大，败血为： 黄疸+出血+脓性分泌物【确诊】血培养 【治疗】1.葡萄球菌首选“青霉素” ，如没有，选“头孢三代” ，2.大肠杆菌首
7、选 “氨苄青霉素或三代头孢”3.绿脓杆菌首选“头孢他啶”？ 七、新生儿寒冷损伤综合征（硬肿症） 题眼：低体温+皮肤硬肿 顺序：小腿大腿都是下肢，臀面上肢都是全身小腿-大腿外侧-整个下肢-臀部- 面颊-上肢-全身。范围：头颈部 20%，双上肢 18%，前胸及腹部 14%，背及腰 骶部 14%，臀部 8%，双下肢 26% 【治疗】首选“复温”关键是补充足够的能量。面积越大，复温时间越长。轻度 半天（6-12 小时） ，重度一天（12-24 小时） 。复温后最关键的措施是：补充足够 能量！ 【题（12 年） 】女婴，孕 38 周，出生体重 2.3kg。生后 8 天因拒食、反应差就诊。 查体：体温不升
8、，皮肤、巩膜中度黄染，双下肢外侧皮肤硬肿，肝肋下 3cm，脾 肋下 1cm。实验室检查 WBC25109/L，N0.75alt20u/l,TBil210umolL,最可能的诊 断是新生儿寒冷损伤综合征和 C A 极低出生体重儿、新生儿肝炎 B 足月小样儿、新生儿肝炎 C 足月小样儿、新 生儿败血症 D 早产儿、新生儿败血症 E 早产儿、新生儿败血症、新生儿肝炎 题眼： 体温不升+皮肤硬肿=新生儿寒冷损伤综合征。 孕 38 周=足月产 （排除 DE） 。 2.3Kg=低体重儿（排除 A） 。黄染+血白细胞升高明显=败血症。故选 C 1.遗传性疾病 考点：智能障碍性疾病： （傻子病） 一、21-三
9、体综合征（唐氏综合症）没得治！ ！ 【临表】智能低下+通贯掌，智能低下+皮肤细腻，智能低下+先天性心脏病=21- 三体综合症 【病因】 （2 分）人有 23 对染色体，其中前 22 对称为常染色体，第 23 对称为性 染色体。 我国又分为 ABCDEFG7 种，考试考 D（13.14.15）和 G（21.22） 标准型：第 21 对染色体多了一条。变为 47.47，XX（或 XY） ，+21 性别不变 易位型：D/G 易位：46，XX(或 XY)，-14，+t（14q21q）总数没变（14 断了半 条腿给了 21） G/G 易位：46，XX(或 XY)，-21+t（21q21q）或 46，XX
10、(或 XY)，-22， +t（21q22q） 概率：若母亲为 D/G 易位，那下一代发病概率 10%，若父亲为 D/G 易位，概率 4%， 若为 G/G 易位，择发病率为 100%，父母虽正常，但亦有 21/21 易位携带者， 故 100%发病。 二、苯丙酮尿症（PKU） 【病因】 缺乏苯丙氨酸羟化酶， 不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸。 影响黑色素形成。 【临表】毛发变黄（渐变白）+智能低下+鼠尿臭味 【分类】典型和不典型。 典型：缺苯丙氨酸羟化酶 不典型：缺苯丙氨酸羟化酶的辅酶-四氢生物蝶呤（BH4） 新股三年如飞碟 新：新生儿，股：Guthric，三：尿三氯化铁试验，年：年长儿， 飞：非典型，
11、碟：尿蝶呤试验。 （看到新生儿，找 Gu,看到年长儿找三氯化铁， 看到非典型找尿蝶呤） 【治疗】1.低苯丙氨酸饮食 2.BH4、5-羟色胺和 L-DOPA。 第七节 免疫与风湿性疾病 三、风湿热（2 分） 【病因】A 组溶血性链球菌导致型变态反应。 相关联：儿科由 A 组溶血性链球菌所致疾病共三个：风湿热、急性肾小球肾炎、 猩红热，治疗都是首选青霉素。 【临表】必考 483 页的表格 风湿热诊断标准 主要表现（五环星光下） 次要表现（增白长热痛） 链球菌感染证据 心脏炎 发热 ASO 和（或）其他抗链球 菌抗体阳性 多关节炎 关节痛 咽拭子培养或快速链球菌抗 原试验阳性 舞蹈病 血沉增快 环形
12、红斑 C 反应蛋白阳性 皮下小结 P-R 间期延长 “风湿舔过关节咬住心脏”风湿累及全身大关节，无畸形，类风湿累及小关节，易引起畸形。 【治疗】青霉素+卧床休息。 （三）急性期应卧床休息 2 周，若无心脏受累，可逐渐恢复活动，2 周后达正常 活动水平 2）心脏炎无心力衰竭患儿，应绝对卧床休息 4 周后，逐渐于 4 周内恢 复正常活动 3）心脏炎伴心力衰竭患儿，应卧床休息 8 周，再经 6 周恢复正常活 动水平 4）心脏炎伴严重心力衰竭患儿，应绝对卧床休息 8-12 周，然后在 3 个月 内逐渐增加活动量。 大苗记忆（几个字就是几周） ：急性（2 周）心脏炎症（4 周）心脏炎症伴有心衰 （8 周
13、）心脏炎症伴有特别严重心衰（12 周） 题：男，10 岁，发热 3 周，皮下出现圆形小结，双腕、踝关节肿痛，心率快， 奔马律， 血沉增快， C 反应增高， ASO 抗原阳性， 需绝对卧床休息几周？8 周 （心 脏炎症伴有心衰） 体液免疫跟 B 细胞有关，B 细胞的产物是免疫球蛋白。 IgG 是唯一通过胎盘 Ig 类型。IgM 增高提示曾经宫内感染。IgA 能有黏膜局部抗 感染作用。 （母亲，m-宫内） （抗感染，阿莫西 林-A） 1.川崎病 考点 1： 【临表】3 个，皮肤红肿，黏膜充血，淋巴结肿大 2 种确诊方法。 如果一个小孩不明原因发热超过 5 天，就怀疑川崎病。 / 考点 2：川崎病累
14、及冠状动脉，容易猝死。 【治疗】首选丙种球蛋白。次选阿司匹林+激素。 五、 感染性疾病 （二）发疹性疾病：麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、猩红热 猩红热是由 A 组溶血性链球菌引起，其余：风疹、麻疹、幼儿急疹、水痘均由 病毒引起。 所以治疗：慎用抗生素。 （一）麻疹 【病因】病毒感染引起。 典型表现：口腔麻疹黏膜斑（Koplik 斑） ，关键。为早期诊断的重要依据。 疹出热盛-麻疹传染性特强。留下色素沉着。还有脱屑。 顺序：耳后-发迹-额部-面部、颈部-躯干-四肢-足底 【并发症】2 个，最常见并发症，亦最主要死亡原因：肺炎 还可引起维生素 A 的缺乏。营养不良也可以引起维生素 A 的缺乏。 【治
15、疗】隔离。麻疹孩子隔离 5 天，有“肺炎”隔离 10 天，同班同学隔离 3 周。 （二）风疹 特点 1：能通过胎盘传播。由病毒引起。 特点 2：除了出疹外还有耳后、颈部淋巴结肿大。耳后、颈部淋巴结肿大+出疹= 风疹。 12 年题：小儿 3 岁，发热 2 年，面部出现猩红热样斑疹，随后颈部、耳后、躯 干和四肢出现皮疹，持续 3 天后耳后 2 侧淋巴结出现肿大，体温正常，请问最有 可能的是：风疹。 特点 3：热退疹消。 若孕妇感染风疹，孩子容易畸形容易流产。 （三）幼儿急疹 一天出齐 特点：热退疹出。 （四）水痘 是由带状病毒引起。出痘的典型临床表现：四世同堂。 【治疗】抗病毒。 （五）猩红热 由 A 组溶血性链球菌引起。首选青霉素。出现“草莓舌、口周苍白圈、帕氏线 （Pastia） ” 特点：疹间没有正常皮肤。 【治疗】抗生素，青霉素。 总结 典型临床表现 疹子特点
