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1、 2013 年大苗第二讲笔记年大苗第二讲笔记 一、新生儿特点与护理 第四节 分类:新生儿按胎龄分 37-42 周,37-42 为足月儿,37 早产儿,42 过期产儿 按体重分 5-8 斤,5-8 斤正常,5 低体重儿,8 巨大儿 第五节 足月儿与早产儿区别(正常孩子的表现足月儿,不正常的早产儿) 1.呼吸系统:第一个小时 60-80 次/分,1 小时后降至 40-50 次/分.小儿在母体中, 只有体循环没有肺循环。肺内均为羊水,经母体挤压大部分羊水被挤压掉,剩余 羊水靠淋巴循环代谢。 28 周出现肺表面活性物质,35 周急剧增加,若缺乏,易发生肺透明膜病及肺不 张。 2.消化系统:刚生下孩子胃
2、是水平的,故容易“溢奶” 生理性体重下降:孩子吃饭好、精神好、睡眠好;病理性: “三十”超过 10 天, 体重下降超过 10% 3.血液系统:孩子刚出生,中性粒细胞升高,1 周后中性下降,淋巴升高,几年 后淋巴下降,中性升高。 刚出生的足月新生儿,脐带血的血红蛋白含量 170g/L 4.神经系统:原始反射(觅食反射、吸允反射、握持反应、拥抱反射)正常 3-4 个月消失。腰穿在腰 4.5 做腰穿。 5.体温调节:考点:产热、散热 产热:靠棕色脂肪。散热:靠体表。 6.能量代谢:足月儿每日每公斤体重需钠 1-2mmol/lkg,早产儿需要 3-4mmol/kg。 (助理必记) (二)新生儿护理。
3、新生儿保暖,体重 1KG 的早产儿,保暖温度 35,以后每长 0.5KG,下降 1. 题:一个孩子出生 3kg,需要保暖的适宜温度是?答:为正常体重儿,不用放暖 箱! ! ! 二、新生儿窒息 (Apgar)连续多年都考 评分标准:心跳次数、呼吸、肌张力、弹足底或导管插鼻反应、皮肤颜色。 (皮肤细腻的让我心动, 紧张的呼吸加快,这是刚出生的儿子给我的刺激) 皮肤颜色、 外观 心跳次数 肌张力 呼吸 新生儿 弹足底等 刺激 出现“红、佳”2 分,出现“红、紫”1 分,出现“无、白”0 分 题:新生儿出生时心跳小于 100 次/分,呼吸浅表,哭声弱,四肢略屈曲,足底 有些动作,躯干红、四肢紫,评分:
4、5 分。 治疗: (复苏方案与复苏程序)ABCDE A 清理呼吸道根本,B 保持呼吸道通畅关键 三、新生儿缺铁缺氧性脑病 轻度:淡漠、激惹相交替 治疗:止惊,新生儿首选苯巴比妥。非新 生儿:安定。 中度:惊厥 如果出现脑水肿,用甘露醇,可渗 透性利尿。 重度:昏迷 如果出现肺水肿,用速尿。 首选检查方法:是脑电图,不但能判断疾病的程度还能判断预后。 四、新生儿黄疸(449 页) 分为:生理性、病理性两类。 生理性: 一切都好。 病理性: 出现早, 消退晚, 胆红素比重增高。 足月儿12.9mg/dl 早产儿15mg/dl,或每日升高5mg/dl 病理性黄疸:黄疸有 2 种胆红素:结合胆红素、未
5、结合胆红素。 (结合胆红素大, 儿科主要讲未结合胆红素)新生儿易黄疸,因“成人胆红素 3.8,新生儿的可达 8.8”. 引起新生儿病理性黄疸,主要由 2 个疾病引起:新生儿溶血病(1 分) 、新生儿 败血症(2 分) 。儿科出现病理性黄疸,就从这 2 种病中选。 五、新生儿溶血病(1 分) 引起新生儿溶血病的主要病原体是:IgG? 是由于母婴血型不合引起。ABO 血型和 Rh 血型出现溶血。 【病因】ABO 型:母亲为 O 型,子为 A 或 B。O 型血没抗原,而孩子带来抗原, 所以易导致抗原、抗体反应。 Rh 血型主要是抗 D 抗原。母为 Rh 阴性,子为 Rh 阳性。 【临表】黄疸、贫血(
6、有溶血、出血一定贫血) 、肝脾肿大(主要见于 Rh 血型溶 血) 【治疗】换血、光照。光照解决不了溶血,首选一定是换血。光照能阻止核黄疸。 换血:ABO 血型换血,换跟孩子自己一样的血。Rh 溶血,换跟母亲一样的血。 六、新生儿败血症(年龄不一样。病原菌也不同) 我国最常见新生儿败血症病原菌是:葡萄球菌, 【临表】黄疸、出血、脓性分泌物 溶血与败血症区别与相似:都有:五不一低下:不吃、不哭、不动、体重不增、 发热或体温不升,反应低下。区别:溶血为:黄疸+贫血+肝脾肿大,败血为: 黄疸+出血+脓性分泌物【确诊】血培养 【治疗】1.葡萄球菌首选“青霉素” ,如没有,选“头孢三代” ,2.大肠杆菌首
7、选 “氨苄青霉素或三代头孢”3.绿脓杆菌首选“头孢他啶”? 七、新生儿寒冷损伤综合征(硬肿症) 题眼:低体温+皮肤硬肿 顺序:小腿大腿都是下肢,臀面上肢都是全身小腿-大腿外侧-整个下肢-臀部- 面颊-上肢-全身。范围:头颈部 20%,双上肢 18%,前胸及腹部 14%,背及腰 骶部 14%,臀部 8%,双下肢 26% 【治疗】首选“复温”关键是补充足够的能量。面积越大,复温时间越长。轻度 半天(6-12 小时) ,重度一天(12-24 小时) 。复温后最关键的措施是:补充足够 能量! 【题(12 年) 】女婴,孕 38 周,出生体重 2.3kg。生后 8 天因拒食、反应差就诊。 查体:体温不升
8、,皮肤、巩膜中度黄染,双下肢外侧皮肤硬肿,肝肋下 3cm,脾 肋下 1cm。实验室检查 WBC25109/L,N0.75alt20u/l,TBil210umolL,最可能的诊 断是新生儿寒冷损伤综合征和 C A 极低出生体重儿、新生儿肝炎 B 足月小样儿、新生儿肝炎 C 足月小样儿、新 生儿败血症 D 早产儿、新生儿败血症 E 早产儿、新生儿败血症、新生儿肝炎 题眼: 体温不升+皮肤硬肿=新生儿寒冷损伤综合征。 孕 38 周=足月产 (排除 DE) 。 2.3Kg=低体重儿(排除 A) 。黄染+血白细胞升高明显=败血症。故选 C 1.遗传性疾病 考点:智能障碍性疾病: (傻子病) 一、21-三
9、体综合征(唐氏综合症)没得治! ! 【临表】智能低下+通贯掌,智能低下+皮肤细腻,智能低下+先天性心脏病=21- 三体综合症 【病因】 (2 分)人有 23 对染色体,其中前 22 对称为常染色体,第 23 对称为性 染色体。 我国又分为 ABCDEFG7 种,考试考 D(13.14.15)和 G(21.22) 标准型:第 21 对染色体多了一条。变为 47.47,XX(或 XY) ,+21 性别不变 易位型:D/G 易位:46,XX(或 XY),-14,+t(14q21q)总数没变(14 断了半 条腿给了 21) G/G 易位:46,XX(或 XY),-21+t(21q21q)或 46,XX
10、(或 XY),-22, +t(21q22q) 概率:若母亲为 D/G 易位,那下一代发病概率 10%,若父亲为 D/G 易位,概率 4%, 若为 G/G 易位,择发病率为 100%,父母虽正常,但亦有 21/21 易位携带者, 故 100%发病。 二、苯丙酮尿症(PKU) 【病因】 缺乏苯丙氨酸羟化酶, 不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸。 影响黑色素形成。 【临表】毛发变黄(渐变白)+智能低下+鼠尿臭味 【分类】典型和不典型。 典型:缺苯丙氨酸羟化酶 不典型:缺苯丙氨酸羟化酶的辅酶-四氢生物蝶呤(BH4) 新股三年如飞碟 新:新生儿,股:Guthric,三:尿三氯化铁试验,年:年长儿, 飞:非典型,
11、碟:尿蝶呤试验。 (看到新生儿,找 Gu,看到年长儿找三氯化铁, 看到非典型找尿蝶呤) 【治疗】1.低苯丙氨酸饮食 2.BH4、5-羟色胺和 L-DOPA。 第七节 免疫与风湿性疾病 三、风湿热(2 分) 【病因】A 组溶血性链球菌导致型变态反应。 相关联:儿科由 A 组溶血性链球菌所致疾病共三个:风湿热、急性肾小球肾炎、 猩红热,治疗都是首选青霉素。 【临表】必考 483 页的表格 风湿热诊断标准 主要表现(五环星光下) 次要表现(增白长热痛) 链球菌感染证据 心脏炎 发热 ASO 和(或)其他抗链球 菌抗体阳性 多关节炎 关节痛 咽拭子培养或快速链球菌抗 原试验阳性 舞蹈病 血沉增快 环形
12、红斑 C 反应蛋白阳性 皮下小结 P-R 间期延长 “风湿舔过关节咬住心脏”风湿累及全身大关节,无畸形,类风湿累及小关节,易引起畸形。 【治疗】青霉素+卧床休息。 (三)急性期应卧床休息 2 周,若无心脏受累,可逐渐恢复活动,2 周后达正常 活动水平 2)心脏炎无心力衰竭患儿,应绝对卧床休息 4 周后,逐渐于 4 周内恢 复正常活动 3)心脏炎伴心力衰竭患儿,应卧床休息 8 周,再经 6 周恢复正常活 动水平 4)心脏炎伴严重心力衰竭患儿,应绝对卧床休息 8-12 周,然后在 3 个月 内逐渐增加活动量。 大苗记忆(几个字就是几周) :急性(2 周)心脏炎症(4 周)心脏炎症伴有心衰 (8 周
13、)心脏炎症伴有特别严重心衰(12 周) 题:男,10 岁,发热 3 周,皮下出现圆形小结,双腕、踝关节肿痛,心率快, 奔马律, 血沉增快, C 反应增高, ASO 抗原阳性, 需绝对卧床休息几周?8 周 (心 脏炎症伴有心衰) 体液免疫跟 B 细胞有关,B 细胞的产物是免疫球蛋白。 IgG 是唯一通过胎盘 Ig 类型。IgM 增高提示曾经宫内感染。IgA 能有黏膜局部抗 感染作用。 (母亲,m-宫内) (抗感染,阿莫西 林-A) 1.川崎病 考点 1: 【临表】3 个,皮肤红肿,黏膜充血,淋巴结肿大 2 种确诊方法。 如果一个小孩不明原因发热超过 5 天,就怀疑川崎病。 / 考点 2:川崎病累
14、及冠状动脉,容易猝死。 【治疗】首选丙种球蛋白。次选阿司匹林+激素。 五、 感染性疾病 (二)发疹性疾病:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、猩红热 猩红热是由 A 组溶血性链球菌引起,其余:风疹、麻疹、幼儿急疹、水痘均由 病毒引起。 所以治疗:慎用抗生素。 (一)麻疹 【病因】病毒感染引起。 典型表现:口腔麻疹黏膜斑(Koplik 斑) ,关键。为早期诊断的重要依据。 疹出热盛-麻疹传染性特强。留下色素沉着。还有脱屑。 顺序:耳后-发迹-额部-面部、颈部-躯干-四肢-足底 【并发症】2 个,最常见并发症,亦最主要死亡原因:肺炎 还可引起维生素 A 的缺乏。营养不良也可以引起维生素 A 的缺乏。 【治
15、疗】隔离。麻疹孩子隔离 5 天,有“肺炎”隔离 10 天,同班同学隔离 3 周。 (二)风疹 特点 1:能通过胎盘传播。由病毒引起。 特点 2:除了出疹外还有耳后、颈部淋巴结肿大。耳后、颈部淋巴结肿大+出疹= 风疹。 12 年题:小儿 3 岁,发热 2 年,面部出现猩红热样斑疹,随后颈部、耳后、躯 干和四肢出现皮疹,持续 3 天后耳后 2 侧淋巴结出现肿大,体温正常,请问最有 可能的是:风疹。 特点 3:热退疹消。 若孕妇感染风疹,孩子容易畸形容易流产。 (三)幼儿急疹 一天出齐 特点:热退疹出。 (四)水痘 是由带状病毒引起。出痘的典型临床表现:四世同堂。 【治疗】抗病毒。 (五)猩红热 由 A 组溶血性链球菌引起。首选青霉素。出现“草莓舌、口周苍白圈、帕氏线 (Pastia) ” 特点:疹间没有正常皮肤。 【治疗】抗生素,青霉素。 总结 典型临床表现 疹子特点