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1、 56在临床实践中培养药师的药物治疗思维在临床实践中培养药师的药物治疗思维 吴方建 吴方建 长江航运总医院 武汉脑科医院 长江航运总医院 武汉脑科医院 1.临床思维的概念 2.临床药师的诊断思维 3.药师的药物治疗思维 4.培养临床药师的临床思维 1.临床思维的概念 2.临床药师的诊断思维 3.药师的药物治疗思维 4.培养临床药师的临床思维 药物治疗的目的 药物治疗的目的 是提高或维持患者的生活质量。 对临床用药做出有根据的决定是治疗成功的关键 医师对临床用药做出有根据的决定不是轻而易举的事 医师对临床用药做出有根据的决定不是轻而易举的事 人口的老龄化，更多的患者患有多种疾病 有关药理、生理和
2、药物知识不断的发展 临床上常常要采用联合用药治疗却增加了患者受到药物副作用伤害的危险和由 此产生的经济负担 要求和呼吁药师的加盟 要求和呼吁药师的加盟 期望以其药物的知晓能力，在制定药物治疗方案中发挥作用 临床药师制度推行困难 临床药师制度推行困难 僵化的药学教育体制 药师的疾病及其诊治知识先天不足 药师的疾病及其诊治知识先天不足 传统医疗管理模式隔开了药师与临床 临床知识和经验后天缺陷 临床知识和经验后天缺陷 以药物为中心的思维、知识结构的缺陷 药师惧怕临床乃至妄自菲薄 药师惧怕临床乃至妄自菲薄 远离临床和患者的工作模式阻碍药师融入医疗团队 远离临床和患者的工作模式阻碍药师融入医疗团队 药师
3、要走进临床，回到病人身旁，改变自我，完成蜕变 药师要走进临床，回到病人身旁，改变自我，完成蜕变 必须冲出见药不见人的工作围墙，关注病人 主动沟通和密切与医护人员的关系 学习和拥有更多的临床知识和经验，增加自信 主动地学习和培养临床思维 减少或避免与医生的职业摩檫 获得和增进相互理解和尊重，产生共识 1 临床思维的概念 1 临床思维的概念 临床药师正确地实行药物治疗至少需要具备的基本条件 渊博的药学理论知识 必要的临床理论知识和经验 高尚的职业道德 严谨的工作态度 57 科学的思维方法 保证药师将药学、临床理论和知识正确地运用到临床药物治疗实践中，保证临床药师与临 床医师的思维一致和共振。 临床
4、思维的定义 临床思维的定义 临床思维是在对患者及其所罹疾病的感性认识的基础上，医生利用基础医学和临床医学知 识和经验，对临床资料进行综合、分析、判断和推理，从庞杂的线索中寻找出主要矛盾，通过 已知的前提，推出新的结论，及时解决临床问题的理性认识过程 临床思维临床思维 提出临床问题，分析、解决临床问题的思维和实践过程。 临床思维的定义给我们提示了如下信息.： 1) 临床思维的基本要素：临床资料 2) 临床思维的基本条件：基础、临床、药学、心理、社会学知识 3) 正确的思维方法 非逻辑的、逻辑的、循证医学的 如 穆勒五法 4) 临床思维是一种能力 应用医药学知识分析、综合、反应、推理、判断疾病的能
5、力和确定 治疗方案的决策能力 5) 临床思维不是凭空想象 根据人脑中既存的知识、经验，去反映 疾病的本质，因此不断 地学习和接受新的医药学知识 6) 学识水平决定思维能力 不是基础医学知识的记忆和背诵，不是临床经验的复制 7) 临床思维的阶段 大体包括诊断思维和治疗思维两个阶段 8) 临床思维的核心 把患者的利益放在第一位是临床思维的核心 临床思维的特点 1.思维主体和客体的交错性 临床思维的特点 1.思维主体和客体的交错性 医患关系似乎是单纯的主客体关系医生是主体 但患者是具有主观能动性的人，参予临床思维。如对病痛感受的描述，对病因病程的设 想，对治疗结果的期望等，都可为医生的思维提供素材、
6、引导思维方向、诊断和治疗决 策的形成。患者不仅是药物治疗的对象，他也参予治疗自己。治疗方案需要有患者的合 作才能付诸实施 临床思维必须同时注意病人的客体性和主体性 临床思维必须同时注意病人的客体性和主体性 既注意研究疾病的客观表现，又注意对患者主观能动性的调动和正确引导 2.临床思维的个体性临床思维的个体性 疾病有共同的特征和规律，但疾病不可能千人一面 必须强调药物治疗的个体化原则 每一个患者都是一个独特的个体 每一例诊疗过程都是一次独特的治疗过程，不可刻舟求剑 必须强调从个体的实际出发来认识疾病一般规律的特殊表现， 通过对个体病人的研究来验证、 应用，以至丰富、发展一般性的理论 3.临床思维
7、时间的紧迫性和资料的不完全性 3.临床思维时间的紧迫性和资料的不完全性 时间就是生命非常形象的说明了临床工作的时间性 特别是对危急重病人，必须在很短的时间内做出决断并进行治疗 临床判断往往要在不充分的根据上作出 58 疾病的发展有一个逐步暴露其特点的自然过程，而临床不能等待这一过程的充分展开 临床医生有目的、有选择地进行必要项目的检查。在较完善、不太完善甚至不完善的临床资料 基础上作出判断和决策。 4 临床思维的动态性 疾病过程根据年龄、地区、性别、职业、生活习惯、心理状态、性格、依从性等等有所 不同 疾病具有阶段性，不断发展变化着 疾病的每一个阶段都有不同的表现形式和征候，而且差异非常大 疾
8、病的隐蔽性差异 病人的忍受性表达不一致 对已作出的诊断，还要不断验证，根据病程的发展，可能要修正、改变或增加诊断。对 已经实施的治疗方案要进行监护，适时地调整治疗方案。 临床思维不是一次完成的 5 临床思维的不确定性和确定性 5 临床思维的不确定性和确定性 临床诊断一般都是假说 药物治疗都有一定的试验性 临床思维有较大的不确定性的原因 （1）思维的逻辑本性，如以类比推理来提出拟诊、根据归纳推理来判明疗效等，本身就有 不确定性 （2）患者个体特异性 （3）资料的不完备性，客观上缺乏及时的特征性很强的诊断依据和治疗措施 （4）诊治者知识经验不足、观察不细、测量不准、思维方法不当 临床思维有盖然性（
9、可能但又不是必然的性质）并不是否认其确定性 6 临床思维逻辑与非逻辑的统一性 6 临床思维逻辑与非逻辑的统一性 医学既是一门科学，又是一种艺术 临床思维的非逻辑因素至少表现在两个方面 （1）医生对疾病的分析、判断除了有逻辑推理之外，还可能有“意会” 、 “直觉” ，只能意会不 能言传 （2）患者具有社会心理性。临床判断不仅为逻辑推理所决定，还要考虑到伦理学问题、社会经 济情况、各种感情因素（医生的、病人的、病人家属及单位的等等）和价值因素，这些非逻辑 因素都有可能影响到认识和判断 不能拘泥于生物学模式的范围，而应在生物心理社会医学模式的范围内来研究和提高临床 思维。 7 临床思维重复性 7 临
10、床思维重复性 周期短、重复机会多、正误揭晓快，临床思维往往是一个不断重复的过程 诊治者能在较短的时期内，多次重复从感性到理性，从抽象到具体的过程，对疾病的认 识不断深化，并随时用实践的结果反复检验主观认识与客观实际是否相符 这对提高临床思维能力是一个很有利的条件，药师应当自觉地加以利用 临床药师的诊断思维 临床药师的诊断思维 诊断思维程序 （1）收集临床资料 包括问诊（症状诊断） 、体格检查（体检诊断，即在问诊基础上的系统、重 点的体检） 、实验室、影像等检查 59（2）综合分析资料 包括资料的价值、阳性资料可靠性及其重要性排序、将阳性资料进行组合 发现什么？ （3） 初步诊断 与有类似症状的
11、疾病的比较并从中选择最能解释所有临床表现的疾病形成假设 或诊断，或一时还不能形成诊断则选择几种相关疾病作进一步观察 （4）验证（或修正）诊断。包括进一步观察、补充检查及分析检查结果、实验性治疗并观察结 果、补充、修正原诊断或确诊 诊断思维侧重点 - 与医生不同 - 药师诊断思维偏重于疾病与药物、药物与患者等相关性问题 处方错误 药物不良反应 药物有效或无效 药物引起或加重病 药物对实验室检查结果的影响 患者资料的收集 药师收集患者资料有如下特点 药师收集患者资料有如下特点 （1）资料来源间接性 多从病历、病历记录者、处方医师那里获得 可以直接从患者或其家人（或代理人） ，通过询问、观察获得对诊
12、断、治疗有帮助的主观信息 需要医疗机构医疗管理模式的支持，以及医师和患者的理解和配合 （2）药师收集资料内容的侧重性 重点收集与患者的与药物治疗有关的数据、资料 生理资料：性别、年龄、体重、民族、文化程度、妊娠、哺乳 病理资料：药物过敏史、伴发症、实验室检查情况（肝肾功能、血液、消化系统的有关数据） 曾经或正在使用的药物及用药原因、用法用量、给药途径、结果 其它资料如文化程度、职业、生活习惯及嗜好等 药师在诊断计划上的贡献 临床诊断计划除了一般“望闻问切”外，还包括进一步诊断性检查、药物相关性问题评估、会诊等内容 药师在其中的重要贡献是发挥药物相关性评估方面的作用，这恰恰是临床上的薄弱环节，当
13、然，药师应尊重医生的方案 例 患者 女 77 岁 因无明显诱因咳嗽，咳少量白痰，急诊 T38.3。C,WBC14.6109L-1,N 76%。胸片提示左下肺渗出性病变伴左 胸膜病变，予左氧氟沙星静滴治疗后体温正常，为进一步治疗肺炎、胸水，收入院。既往：高血压病 20 余年，自服复方降压片，1 片、tid，自觉控制可;有 2 型糖尿病史 8 年，服二甲双胍片 0.5g、tid，格列齐特 80mg,bid,未监测血糖。主要症状、体征：咳嗽， 咳痰，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音, BP 180/90mmHg, HR 96 次/min, 律齐。主要化验结果：血常规 Hb 105gL-1, RBC 3
14、.21012L-1, WBC 7.6109L-1 ，N 79%, Pltn 125109L-1。血电解质正常，即刻血糖 22.1mmolL1,HbA1c13.2%。尿酮体（-） ，空腹时胰岛素 9.56IUL-1 、C-肽 3.41gL-1,餐后分别为 2.00IUL-1、1.95 gL-1， 提示胰岛素分泌功能尚可。肾功能：BUN8.1mmolL-1, Cr 162 molL-1 ,UA 276 molL-1 （轻 度损害） 。血气分析: pH 7.34, PCO2 53mmHg, PO236mmHg,SO262%, HCO3-27mmol L-1。ECG：窦性心动过速，T 波变化，胸水常规
15、及生化检查提示渗出液。入院诊断：左下肺炎积液、型呼衰、2 型糖 尿病、高血压 3 级（极高危） 、慢性胆囊炎。入院后完善相关检查 ：胸片左侧肺炎左侧胸腔积液， 胸部 CT：左侧胸腔积液、胸膜粘 连，左肺受压膨胀不全，左肺见小结节影；头部 CT：左侧基底节区腔隙性脑梗死；纤支镜检查：器官、左主支气管见大量黄色分泌 物、痰栓形成，右左主支气管见较多黄色分泌物，二支气管吸引后见粘膜充血水肿。 治疗方案 ：头孢+左氧抗感染；氨溴索止咳化痰；钙拮抗剂+ACEI 降血压；二甲双胍、格列奇特、阿卡波糖降血糖；维持电解质 平衡。 药师关注 药师关注 生理资料：近 80 岁，多种基础疾病 二甲双胍 12h 内 90%以原型由尿排除，老人及肾功能损害时慎用，Cr132.6 molL-1 禁用（79 岁、 Cr 162 molL-1 ） 格列齐特 60%70%经尿液排出，其中 5%为原形药物。可用于轻、中度肾功能不全的患者肝、肾功能
