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1、上述各项填报及本人提供的一切资料，均完全属实，如虚假或隐瞒实情，同方全?人寿保险有限公司有权拒付保险金并依法 追究法律责任；本人授权同方全?人寿保险有限公司将赔款划至以下指定账户：团体人身险理赔申请书 以下栏目请申请人填写投保单位确认理赔申请资料团体人身险理赔申请书 以下栏目请申请人填写投保单位确认理赔申请资料理赔申请事项：身故伤残住院医疗重大疾病住院津贴意外医疗其他单位名称：保单号码：被保险人姓名：性别：年龄：证件类型：证件号码：本次索赔状况：首次索赔再次索赔索赔金额：被保险人现状：已痊愈治疗中死亡或残疾其他出险情况是否在其他保险公司投保相应保险？ 是否是否已向本公司就本次事故报案？是否是否
2、已在其他保险公司或福利计划中获得赔偿？ 是否若是，已获得赔偿金额为：事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理？ 是（请附相关材料）否事故者如身故，是否已检验死因？ 是（请附报告）否出险情况描述：（包括出险时间、地点、事故原因、经过、相关人员、结果或预期发展结果等）申请人姓名：证件号码：联系电话：联系地址：邮编：申请人与被保险人关系： 本人身故受益人/继承人法定监护人委托代理人开户行：户名：授权账号：被保险人声明与授权：被保险人声明与授权： 1、2、 同意贵公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，承诺配合贵公司合理的调查行为，例 如按要求至指定的鉴定机构进行鉴定、接
3、待调查人员的拜访等，若本人未尽上述同意或承诺义务致使贵公司无法理赔，本人 愿承担由此产生的一切法律后果； 3、 本人同意自行承担因账号提供错误而致划账不成功的后果； 4、 本人授权贵公司业务员办理本次理赔申请的以下事项： 各种理赔申请资料的交接手续理赔款项的转账手续申请人签名：日期：年月日被保险人单位公章或人事部门印章：（印章处）日期：年月日本次索赔所附申请材料如下： 医疗费收据原件/复印件 （）份票面金额_元医疗费用报销分割单 （）份未报销金额_元 其他相关材料： 原件原件复印件复印件原件原件复印件复印件原件原件复印件复印件 保单凭证（）份（）份医疗费收据（）份（）份 处 方（）份（）份 被
4、保险人参保证明（）份（）份费用报销分割单（）份（）份 代理人身份证明（）份（）份 被保险人身份证明（）份（）份残疾程度鉴定书（）份（）份 银行存折复印件（）份（）份 诊断证明书（）份（）份住院费结算明细表（）份（）份 受益人身份证明（）份（）份 病历、出院小结（）份（）份死亡证明书（）份（）份 受益人关系证明（）份（）份 病理、血液、X 光报告（）份（）份丧葬、火化证明（）份（）份 授权委托书（）份（）份 意外事故证明（）份（）份户籍注销证明（）份（）份其他材料：_球球团体人身险理赔理赔须知尊敬的客户：团体人身险理赔理赔须知尊敬的客户：为使您方便、快捷地完成理赔申请，在填写团体人身险理赔申请书
5、前，请仔细阅读以下内容：一、团体人身险理赔申请书填写指引一、团体人身险理赔申请书填写指引1、 请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，如有遗漏，将会因退回补充填写而延误理赔时间；2、 下列人员可以作为申请人，向保险公司请求保险金给付：（1）被保险人（2）身故受益人（3）被保险人法定继承人（4）被授权代理人（5）法定监护人3、 由申请人填写申请书，并提供理赔资料，交给投保单位统一代为办理，本申请书要求投保单位签章确认。二、理赔申请资料指引三、理赔注意事项二、理赔申请资料指引三、理赔注意事项1、 当发生保险责任范围内的保险事故时，投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起
6、十个工作日内通知 保险公司（电话、传真、邮件、书面等）；2、 根据中华人民共和国保险法的相关规定，人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险 事故发生之日起五年不行使而消灭；人寿保险意外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权 利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。超过申请期限的申请，本公司不予受理。3、 通过银行转账支付保险金必须清楚准确填写开户行、账号及授权书。4、 如委托他人代办时，除申请时所需提供文件外，还需提供由申请人签名或盖章的委托书和代办人的身份证原件。5、 申请人为法定继承人时，需提供申请人身份证明及与被保险人关系
7、证明。6、 对于无民事行为能力或限制行为能力的被保险人，其监护人依法由被保险人居住地居委会指定。理赔申请所需资料资料提供者理赔申请所需资料资料提供者（1）保险单或保险凭证（保险合同的正本第一页复印件）、被保险人参保证明投保人（2）被保险人身份证明（身份证、护照、军官证、出生证明或户口本等复印件）被保险人（3）受益人身份证明（身份证、护照、军官证或户口本等复印件）、关系证明受益人（4）被保险人残疾程度鉴定书保险公司指定或认可残疾鉴定机构（5）出院小结、住院费明细结算表、诊断证明书、处方、病历及医疗费原始收据被保险人就诊的医疗机构（6）被保险人病历、病理、血液或淋巴检验报告被保险人就诊的医疗机构（7）被保险人医学死亡证明书法律上认可的机构（8）宣告死亡证明文件人民法院（9）被保险人户籍注销证明被保险人户籍所在派出所（10）火化证明或殡葬证殡仪馆（11）保险公司认为必要且与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料相关机构其中身故保险金的申请：（1）（3） （7）（8）（9） （10） （11）残疾保险金的申请：（1）（2） （4）（11）医疗保险金的申请：（1）（2） （5）（6）（11）重大疾病保险金的申请：（1）（2） （5）（6）（11）住院津贴保险金的申请：（1）（2） （5）（6）（11）
